유방종양

1. 개요

• 유방암은 여성에서 가장 흔한 비피부암이며, 암 사망의 두 번째로 흔한 원인이다

(1) 유전적 요인

• 가족성 유방암은 전체 유방암의 1/4~1/3을 차지함

• 상염색체 우성 유전

• BRCA1 및 BRCA2 유전자 변이는 단일 유전자 변이에 의한 유정성 유방암의 80-90%을 차지하며 전체 유방암의 3-6%을 차지함

• 이 외에도 다음과 같은 고위험 종양 억제 유전자 돌연변이들이 존재하며, 대부분 특정 유전 증후군과 연관됨:

• 이러한 유전적 변이로 인해 DNA 손상이 제대로 복구되지 않아 oncogenic mutation이 축적되고 딸세포에 전달되어 유전체 불안정성(genomic instability)을 유발함

2. 유방암의 분자학적 분류

• 유방암은 세 가지 주요 분자 아형으로 분류되며, 각 경로는 병리학적 특성뿐만 아니라 치료 반응, 재발 및 전이 양상, 생존율과도 밀접한 관련을 가짐

(1) 내강형(luminal): ER-positive/HER2-negative

• 전체 유방암의 50-60%을 차지

• Luminal 유방암은 estrogen 조절 유전자들의 과발현이 특징적이며, estrogen 노출이 주요 위험 요인

• Estrogen에 의해 progesterone이 촉진됨으로 progesterone receptor 또한 양성임

• ER 양성 유방암의 전구 병변은 다음과 같다: flat epithelial atypia → atypical ductal/lobular hyperplasia → invasive carcinoma

• Luminal 유방암은 조직학적 등급과 proliferation에 따라 두가지 아형으로 나뉨:

• 조기 유방촬영으로 발견되는 유방암은 대개 유방에 국한된 luminal type이며, 항에스트로겐 치료에 잘 반응하며 재발률이 낮고 예후가 좋음

(2) HER2-발현형(HER2-enriched): HER2-positive

• 전체 유방암의 20%를 차지

• HER2는 17q에 위치하는 receptor tyrosine kinase의 유전자로, RAS와 PI3K-AKT 신호전달 경로를 통해 세포 증식을 촉진하고 사멸을 방지

• HER2 양성 유방암은 과거에는 예우가 나빴지만, 현재는 표적 치료 덕분에 절반 이상의 화자에서 완전 관해가 가능함

(3) 삼중음성형(triple negative breast cancer, TNBC): ER-negative, HER2-negative

• 전체 유방암의 15%를 차지

• 기저양(basal-like)으로 불리기도 하는데 이는 해당 유형의 유전자 발현 양상이 유방의 기저부에 위치한 근상피세포(myoepitheali cell)와 유사하기 때문

• BRCA1 돌연변이와의 연관성이 높고 이에 따른 유전체 불안전성이 뚜렷하게 나타남

• 내장 및 전이가 흔하고 예후가 가장 불량함; 특히 triple-negative이기에 사용 가능한 표적 치료제가 제한적

3. 양성 유방 종양

(1) 섬유샘종 (fibroadenoma)

• 여성에서 가장 흔한 양성 유방 종양

• 2/3에서 MED12 변이 보유

• 형태학적으로는 정상 조직과의 경계가 명확한 탄탄한 회백적 결절로 관찰됨

• 조직학적 소견으로는 혼재된 상피와 섬유기질이 관찰됨

• 고령 여성에서는 stroma가 유리화되고 상피가 위축됨

(2) 엽상종양 (phyllodes tumor)

• Intralobular stroma에서 발생하는 유방의 드문 섬유상피성 종양

• Fibroadenoma와 유사하지만 보다 크고 성장 속도가 빠름

• 대부분 MED12 유전자 돌연변이 보유; TERT 같은 기타 유저자 변화 있는 경우 악성 가능성이 더 높음

• 촉진 시 고무 같이 단단하고 경계가 잘 구분됨

• 상피로 감싸진 기질이 잎 모양으로 증식함

• Fibroadenoma보다 cellularity가 높고 low-grade atypia가 관찰됨

(3) 관내유두종 (intraductal papilloma)

• 유관 내에 발생하는 양성 상피-섬유성 병변

• 유두 분비물, 특히 혈성 분비물이 흔히 관찰됨

• Fibrovascular core을 중심으로 luminal epithelial cell과 myoepitheli cell이 유두 모양으로 증식해 유관 내강을 채움

4. 악성 유방 종양

• 유방암의 거의 대부분은 선암(adenocarcinoma)로 분류됨

• 유방의 terminal ductal lobular unit (TDLU)에서 기원

• 유방암은 크게 ductal과 lobular로 분류되며, 더 나아가 각각은 in situ와 invasive로 분류됨

(1) 제자리관암종(ductal carcinoma in situ, DCIS)

• 유관 및 소엽 내에 기적막을 침범하지 않은 상피세포의 증식

• 유관계를 따라 퍼져 넓은 영역의 병변을 형성할 수 있음

• 거의 대부분은 유방촬영술로 진단 가능; 분비물이나 괴사에 의한 석회화가 발견 단서

• Paget disease를 유발할 수 있음

• DCIS는 다양한 조직학적 형태를 가짐:

(2) 제자리소엽암종(lobular carcinoma in situ)

• 유관과 소엽 내에서 종양 세포들이 dyscohesive한 형태로 증식

• 석회화나 기질 반응과 같은 변화가 없어 일반적으로 유방 촬영에서 뚜렷한 병변이 관찰되지 않음 → 거의 대부분 조직검사에서 우연히 발견됨

• 조직학적 소견으로는 타원형 또는 원형의 핵과 작은 핵소체를 가진 균일한 세포군이 관찰됨. 이외로도 mucin-positive signet cell이 관찰됨

(3) 침습관암종(invasive ductal carcinoma), 침습소엽암종(invasive lobular carcinoma)

• DCIS, LCIS가 진행해 기저막을 뚫고 주변 조직을 침범하면서 발생

• Nottingham Histologic Score에 의해 평가