자궁의 질환
자궁의 질환
1. 자궁내막 질환
(1) 자궁내막증식 (endometrial hyperplasia) → 자궁내막선암 (endometrioid endometrial carcinoma)
① 자궁내막증식
• 자궁내막의 선조직이 비정상적으로 증식하면서 gland-to-stroma ratio가 증가한 상태
• 부정출혈의 주된 원인
• Estrogen에 의한 자극이 주원인; 관련된 요인들은 다음과 같음:
- 비만 (estrogen의 말초 전환의 증가)
- 폐경기
- 다낭성 난소 증후군
- 호르몬 치료
• PTEN 유전자 돌연변이가 약 20%에서 발생; 해당 유전자는 PI3K/AKT 경로의 lipid phosphatase의 유전자로 growth-regulatory pathway에 관여함
- PTEN 돌연변이는 자궁내막 암종 발생 과정의 초기에 일어나며 자궁내막증식이 자궁내막선암의 전구 병변임을 시사함
• 분류:
- typical hyerplasia: 선조직의 밀집된 증식과 낭성 팽창을 관찰할 수 있지만 세포의 이형성은 없음
- atypical hyperplasia (=endometrial intraepithelial neoplasia): 세포 핵의 모양이나 크기, 배열이 비정상적이며 불규칙적임; 선조직 또한 기저막에 대해 수직으로 배열되지 않고 뒤틀리고 복잡한 윤곽을 가짐
→ atypical hyperplasia가 자궁내막선암의 위험 증가와 높은 관련성을 보임
② 자궁내막선암
• 자궁에 발생하는 암 중 가장 흔한 유형 (80-85%)
• 자궁내막증식에서 진행됨
• 다름 암들과 마찬가지로, 자궁내막선암의 발병은 단계적인 유전자 변이 축적에 기인함. 특히 PI3K/AKT 경로의 유전자 변이들이 중요한 역할을 수행
• 등급이 높아질수록 선조직의 형태가 없어지고 solid growth pattern과 squamous differentiation을 보임 
(2) 장액샘종 (serous endometrial carcinoma)
• 고등급 자궁내막암에 속하며 악성도가 높고 예후가 나쁨
• 위축성 자궁내막이 위험요인 → 폐경 여성에서 발생
• p53 유전자 돌연변이와 높은 연관성을 보임
• 조직학적 특성:
- 상피성 세포(serous cell)가 자궁내막에서 증식
- 구성 세포는 다양한 형태를 가지며 핵이 비정상적으로 크고 불규칙함
- 세포가 고밀도로 배열되며, 거품처럼 보이는 세포질을 가짐
• 자궁내막을 넘어 자궁 근층이나 인접한 조직으로 침습할 수 있음
(3) 자궁내막증 (endometriosis)
• 자궁내막 조직이 자궁 외부에서 자라는 상태
• 월경 주기에 따라 출혈을 유발함. 이는 주변 조직에 염증을 일으켜 섬유화를 유발하며 통증과 불임 등의 증상을 초래함
• 복막과 난소의 자궁내막증은 암의 전구체가 될 수 있음 (= atypical endometriosis)
• 난소에 발생하는 경우 축적된 출혈로 인해 3-5 cm의 갈색 낭종이 생기며 육안적 소견을 따서 chocolate cyst라고 부름
2. 자궁근층의 종양
(1) 평활근종 (Leiomyoma)
• 자궁근종(fibroid)으로 불리며 가임기 여성에서 가장 흔한 양성 자궁 종양
• 평활근 세포 다발로 구성된 양성 종양; Atypia는 거의 없고 mitotic index 또한 낮다
• 초음파에서 잘 보이는 종괴로, 크기와 위치에 따라 증상이 다양함
• 대부분 무증상이나, 경우에 따라 과다출혈, 생리통, 방광 압박으로 인한 빈뇨, 불임, 유산 등을 유발
• 평활근육종으로의 진행은 흔치 않음
(2) 평활근육종 (Leiomyosarcoma)
• Myometrium이나 endometrial stroma의 precursor cell에서 기원하는 악성 종양
• 자궁벽을 침범하거나 자궁 내강으로 돌출
• High-grade atypia, high mitotic index, 그리고 종양 괴사 및 출혈이 관찰됨
• 재발률 및 전이율 높음
3. 자궁경부암
(1) Human papillomavirus (HPV)
① 개요
• High-risk HPV는 자궁경부암의 가장 주된 원인
- 현재까지 15종의 고위험군이 확인됨
- 그 중 HPV-16은 전체 자궁경부암의 60%, HPV-18은 10%에서 발견됨
- 자궁경부 외로도 질, 외음부, 음경, 항문, 편도 및 인두의 편평세포암을 유발함
• Low-risk HPV는 외음부, 회음부 그리고 항문 주위에 발생하는 사마귀(=condyloma acuminatum)의 원인균
② 감연기전
• HPV는 보통 미성숙한 기저 상피세포를 감염함
• 따라서 감염되기 쉬운 위치는 상피 손상 및 재생 부위, 그리고 자궁경부의 squanmocolumnar junction에 존재하는 metaplastic squamous cell
③ 발암기전
• E7 단밸질
- RB 단백질(=세포 주기를 억제하는 종양 억제 단백질)의 저인산화 상태(active form)에 결합 → RB 분해 유도 → E2F 전산인자 활성화 → G1에서 S기로의 진행 촉진
- cyclin-dependent kinase inhibitor인 p21, p27을 억제 → 세포 주기 조절 소실
→ 결과적으로 세포 주기 조절 능력 + DNA 복구 기능 소실
• E6 단백질
- p53에 결합해 분해 유도 → DNA 손상에 대한 반응 저하 → 유전적 불안정성 증가
- 추가적으로 telomerase 발현 증가시켜 세포 불사화(immortalization) 유도
(2) 자궁경부암 전구병변의 분류
Dysplasia/Carcinoma in situ | Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) | Squamous Intraepithelial Lesions (SIL) |
Mild dysplasia | CIN I | Low-grade SIL (LSIL, 저등급편평상피병터) |
Moderate dysplasia | CIN II | High-grade SIL (HSIL, 고등급편평상피병터) |
Severe dysplasia | CIN III | HSIL |
Carcinoma in situ | CIN III | HSIL |
• SIL의 판별 기준:
- LSIL: 미성숙 편평상피세포가 기저막에서 하부1 /3까지만 확장
- HSIL: 미성숙 편평상피세포가 상피층 2/3 이상까지 확장
• LSIL은 활발한 HPV 복제가 이루어지는 생산성 감염 상태
- 숙주 세포의 성장 조절에는 경미한 이상만 존재
- 대개 자연적으로 소멸되며 10%의 경우에서만 HSIL로 진행; 최종적으로 암으로의 진행 위험이 낮음
• HSIL은 HPV에 의해 세포 주기의 조절이 점진적으로 붕괴되는 상태
- 숙주 세포의 세포 주기 조절 기능이 억제되며 불가역적인 변화가 생김; 동시에 HPV 복제는 감소함
- 자궁경부암으로 발전할 수 있는 전암성 병변
• 조직학적 특징으로는 koilocytic atypia가 관찰됨: nuclear hyperchromaia, 핵 비대, perinuclear halo
(3) 자궁경부암 (cervical carcinoma)
• 악성 편평상피세포로 구성되며 자궁경부의 기질을 침습
Reference: Robbins and Cotran, Pathologic Basis of Disease, 10e
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