부정맥 - 부정맥 개요

이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.

부정맥의 큰 흐름을 잡기 위한 단원이다. 부정맥의 분류, 치료, 항부정맥제에 대해 다룬다. 부정맥의 기본적인 분류를 이해해야 이후의 수많은 부정맥 질환들을 머릿속에서 잘 정리할 수 있다.

1. 부정맥의 분류

부정맥은 다음과 같이 크게 서맥성/빈맥성으로 나뉘고, 발생 기전이나 위치에 따라 다음과 같이 분류할 수 있다.

* 심방세동은 빈맥성 부정맥으로 분류되어 있으나, 실제로는 서맥으로 나타나거나 정상 범주의 심박수인 경우도 흔하다.

그 중 빈맥성 부정맥은 리듬의 규칙성(regular/irregular), QRS의 넓이(narrow, wide)에 따라 분류할 수도 있다.

• 심실상성 부정맥은 narrow QRS, 심실성 부정맥은 wide QRS를 보임

• 예외적으로 WPW syndrome, BBB이 있으면 심실성 부정맥이 아니더라도 wide QRS를 보임

분류

Narrow QRS

Wide QRS

Regular

Sinus tachycardia, PSVT,

AFL, AT

VT,

SVT with aberrancy, antidromic AVRT

Irregular

AF, MAT,

AFL/AT with variable conduction

VF, WPW with AF, TdP

* AFL: atrial flutter, MAT: multifocal atrial tachycardia

2. 부정맥의 치료

1) 항부정맥제: 아래 참고

2) Catheter ablation: 주로 radiofrequency를 이용해 부정맥의 심장 내 병소를 물리적으로 지져 없앰

3) Device therapy

(1) 인공심박동기(pacemaker)

• 증상 있는 서맥성 부정맥의 치료

• Infranodal block으로 인한 서맥성 부정맥이라면 증상이 없는 경우라도

(2) 삽입형 제세동기(implantable cardioverter defibrillator, ICD)

• 심장급사 예방을 위해 사용

(3) 경피적 심박동 조율(transcutaneous pacing, TCP)

• 가역적인 원인에 의한 서맥에서 일시적인 심박동 조율이 필요한 경우

• 영구적인 인공심박동기를 적용하기 전의 가교 치료

4) 직류 심율동전환(DC cardioversion)

(1) QRS complex 주기에 맞추어 synchronized shock을 가해 심근 세포를 인위적으로 탈분극시켜 리듬을 재조정함

(2) 적응증: Hemodynamic instability가 동반된 대부분의 빈맥성 부정맥 (예: PSVT, VT with pulse 등)

5) 제세동(defibrillation)

(1) 심근 세포의 전기적 상태를 일거에 reset시켜 세동을 제거함

(2) 적응증: VF, pulseless VT

3. 항부정맥제의 분류

Class I과 III는 심실의 탈분극 및 재분극 속도/기간에 영향을 주는 경우가 많고, 이 때문에 오히려 새로운 부정맥을 일으키는 경우도 있기에 amiodarone, procainamide, flecainide 정도를 제외하면 자주 1st line으로 사용되지는 않는다. Class II와 IV는 심부전 등 다른 심장질환의 치료에도 자주 사용되며 safety profile이 더 나은 경우가 많다.

대부분의 약물은 하나가 아닌 복수의 channel에 작용하므로 반드시 딱 한 channel에만 작용한다고 생각해서는 곤란하다. 예를 들어, amiodarone은 우선적으로 class III로 분류되지만 class I~IV 모두의 성질을 갖고 있다.

<요약>

• Class I: Na+ 통로 차단 → 전도속도에 영향

• Class II: β-blocker → 심박수↓

• Class III: K+ 통로 차단 → 재분극 시간↑

• Class IV: Ca2+ 통로 차단 → AV node delay

1) Class I: Na+ channel blocker

(1) Class IA: 전도속도↓, QT 연장

• 예시: Procainamide, quinidine

(2) Class IB: 전도속도↓, QT 단축

• 예시: Lidocaine, mexiletine

(3) Class IC: 전도속도↓, QT에 큰 영향은 없음

• 예시: Flecainide, propafenone

* Na+ channel에의 영향(upstroke 위주)을 기준으로 분류되었으나, refractory period(QT)에도 다른 영향을 끼친다.

2) Class II: β blocker

(1) 원리: 교감신경 작용↓ → SA/AV node의 신호 발생/전달을 느리게 → HR↓, AV node 전도속도↓

(2) 예시: Propranolol, metoprolol 등

3) Class III: K+ channel blocker

(1) 원리: 재분극 연장 → reentry 방지 / QT 간격↑ → TdP 위험성

(2) 예시: Amiodarone, sotalol, ibutilide, dofetilide 등

* 이 중 amiodarone은 흔히 'broad spectrum' 항부정맥제라고 불릴 정도로 다양한 부정맥에 사용될 수 있다. 단, 장기간 사용시 multi-organ toxicity(폐, 간, 갑상샘 등)가 있으므로 주의해야 한다.

4) Class IV: Ca2+ channel blocker

(1) 원리: Non-dihydropyridine 계열의 CCB로, AV node 전도속도↓

(2) 예시: Verapamil, diltiazem

5) 기타

(1) Adenosine: Short-acting AV node 억제 → PSVT에서 흔히 사용됨

(2) Digoxin: Vagal tone을 올려 AV node block → PSVT 치료, AF의 rate control 등에 흔히 사용됨

* AV node suppression 약물은 답 선지로 자주 나오므로 익혀두는 것이 좋다. 심실 위에서 생긴 상심실성빈맥이 심실로 내려오지 못하게 AV node blocker를 자주 사용하기 때문이다.

• AV node에 작용하는 sympathetic tone을 감소시키는 class II (BB)

• AV node depolarization을 억제하는 class IV (CCB)

• AV node repolarization을 억제하는 class III

• Adenosine, digoxin

* 항부정맥제에 대한 전반적인 요약 표는 다음 링크를 참고

Harrison 21e, pp.1866-1873