부정맥 - 심방세동, 심방조동

(1) 심방 내 micro-reentry 회로가 여럿 생겨 심방이 매우 빠르고 얕게 수축

(2) AV node에 다다른 대다수의 전기신호가 필터링되지만, 몇 개는 불규칙하게 심실로 전도되어 불규칙한 맥박 형성

(3) 심실의 정상적인 filling과 수축이 방해를 받음 → 어지러움, 피로, 심부전 등

(4) 심방에 혈액이 저류되어 pulmonary pressure↑ → 호흡곤란 등

(5) 심방에 혈액이 저류되어 혈전생성 → thromboembolism 가능 (뇌, GI, 신장 등)

(6) 심방세동 정지 후 pause 발생 → 어지럼증, 실신 등

(1) 40세 이상 남자에서 일생동안 AF 발생 위험은 25%에 달함

(2) 고혈압, 당뇨, 비만

(3) 심장질환: 승모판협착(MS), 심부전, MI, 류마티스성 심질환, 퇴행성 승모판 질환, 좌심방확장, pericardial disease, cardiomyopathy

(4) Hyperthyroidism, 급성 알코올 중독, 심장 수술, pulmonary embolism, 전해질 불균형, 약물

(1) 두근거림

(2) 호흡곤란: 심방 혈액 저류 → 폐정맥압 상승 → 심한 경우 폐부종 가능 (폐수포음)

(1) 어지러움, 피로, 실신: 심실이 제대로 수축하지 못해 뇌혈류 공급 장애

(2) 불규칙한 맥박

* 지나치게 빠른 심방 박동이 AV node에서 필터링되어 무작위 타이밍으로 심실 박동이 일어남

* V₁에서 P파의 부재와 f wave가 잘보임
* Baseline의 흔들림을 유심히 살펴보고 놓치지 않도록 주의해야 하며 P파가 잘보이는 V₁과 lead Ⅱ에서 이를 확인해보면 좋다.

(1) 혈전 생성 예방: LA 혈류 정체로 인해 혈전이 잘 생겨 stroke 등의 위험이 높음

(2) 위험요인 평가: CHA₂DS₂-VASc score (링크 참고)

• 2점 이상(여성은 3점)에서 anticoagulation 시행

• 1점 이상(여성은 2점)에서 anticoagulation 고려

• 0점은 시행 X

* 합산 점수별로 1년 stroke risk가 다르다. 국시에서는 계산시 1점인 문제는 거의 출제되지 않는다.

* 최근에는 기존의 CHA₂DS₂-VASc score에서 성별을 제외한 CHA₂DS₂-VA score를 대신 사용하자는 의견이 있다 (2점 이상이면 항응고치료 시행, 1점이면 항응고치료 고려).

(3) DOAC / NOAC(direct/novel acting oral anticoagulant): 1^st line

① Warfarin에 비해 용량 조절이 쉬우며, bleeding risk도 낮음

② Dabigatran: Thrombin inhibitor

③ Rivaroxaban, apixaban, edoxaban: Factor Xa inhibitor

(4) Warfarin

① Vit. K antagonist. PT INR 2~3을 목표로 시행

② 적응증

• 중등도 이상의 승모판 협착: NOAC의 효과가 입증되지 않음

• 인공 판막

• 심한 신부전

(5) Anticoagulant에 대한 해독제: Life-threatening bleeding 발생시 투여 고려

① Dabigatran: Idarucizumab

② -xaban: Andexanet alfa, 4-factor prothrombin complex concentrate

③ Warfarin: Vitamin K, 4-factor prothrombin complex concentrate, FFP

(6) LAA occlusion 등 시술/수술: 경구 항응고제 복용 불가시 고려

(1) AV node 억제: 심방에서 AV node를 거쳐 심실에 도달하는 박동 수를 줄이기 위함

(2) 치료의 선택

(1) 현재 AF에 의한 증상이 있을때 AF rhythm을 sinus rhythm으로 바꾸기 위한 치료

(2) 직류율동전환(DC cardioversion, biphasic 200J): 다음과 같은 적응증

① V/S unstable

② 항부정맥제가 금기이거나, 항부정맥제 투여에도 AF이 지속

③ 항부정맥제보다 전기적 율동전환을 원함

* 즉, V/S가 stable해도 cardioversion을 고려할 수 있다. 단, thromboembolism risk가 동반되기 때문에 AF의 onset이 48시간 이상일 경우 anticoagulant를 최소 3주 투여한 후 시행하거나 TEE 등을 통해 LA thrombus가 없는 것을 확인한 후 시행하는 것이 일반적이다.

(3) 항부정맥제: V/S stable할 때만 가능

① Class Ia/Ic Na⁺ ch. blockers: Procainamide, flecainide, propafenone

② Class III: Ibutilide, dofetilide, amiodarone(HF가 있을 때)

* 심장에 구조적인 이상이 있는 경우 class Ia/Ic drug를 사용해서는 안 된다.

(4) Radiofrequency catheter ablation(RFCA)

① AF의 trigger point인 pulmonary vein 벽을 전기로 살짝 지지면 reentry 회로가 끊김

② 일반적인 유증상 AF에서도 1^st line Tx로 고려 가능

* 항부정맥제를 투여할지 RFCA를 시행할지 결정하는 것은 환자의 증상 정도, 연령, AF의 유병기간, 선호도 등에 의해 종합적으로 결정된다.

(5) Surgical ablation(maze operation)

* AF 치료만을 위해서 시행하기보다는 다른 이유(valve replacement 등)로 심장수술을 어차피 해야할 때 겸해서 하는 경우가 대부분이다.

* Tricuspid annulus 주변이 아닌 곳의 reentry circuit이 원인이면 atypical AFL이라고 하며, reentry circuit이 여러 곳이면 다소성심방빈맥(multifocal atrial tachycardia)이라고 부른다. 치료는 AFL과 같다.

(1) Sawtooth appearance F wave: 톱니바퀴 모양

(2) AV block으로 2:1, 3:1, 4:1 conduction 가능

* 규칙적인 F파가 보이고(톱니바퀴모양) 2:1~4:1 전도를 보일 경우 AFL을 의심해야 한다. RR interval은 규칙적인 경우가 많지만, 불규칙적일 수도 있다.

* Atrial flutter with 2:1 conduction의 경우 PSVT와 감별이 필요하다. 150 회/분 전후의 심박수를 가진 narrow QRS tachycardia가 있으면 atrial flutter 가능성을 반드시 생각해야 한다.

(1) Anticoagulation: CHA2DS2-VASc score 2점 이상에서 warfarin, NOAC)

(2) Rate control: β-blocker, non-DHP CCB

(3) Rhythm control: ibutilide 등의 class III가 효과적

* PSVT와 감별 위해 adenosine을 투여하기도 한다. Adenosine 투여 후 sawtooth appearance가 관찰되면 AFL, 그렇지 않으면 PSVT를 시사한다.