허혈성 심장질환 - 안정협심증

(1) 지속시간: 2~5분

* 30분 이상 지속시 MI를 의심해야 한다.

(2) 양상: 무거운, 누르는, 쥐어짜는 등의 양상

(3) 방사통: 어깨, 왼팔, 오른팔로 뻗치는 양상

(4) 악화요인

① 운동: 계단 오르기, 무거운 짐 들기 등

② 스트레스, 감정적 격앙

③ 추위, 식후 등

(5) 완화요인: 휴식, sublingual nitroglycerin 등

(1) 평소: 산소요구량 = 산소공급량 균형이 맞춰진 상태

(2) 운동, 추위 등: 산소요구량 > 산소공급량 불균형이 생겨 흉통 발생

(3) 검사 환경에서 다음을 시행

① 부하: ‘산소 불균형’을 일부러 유발하고 (운동, dobutamine 등)

② 검사: 그에 따른 심장의 변화를 측정 (ECG, 심초음파, 관류스캔 등)

* Coronary steal: 일반적인 건강한 artery는 vasodilation이 잘 일어난다. 하지만 atherosclerosis로 인해 혈류가 부족해진 artery는 이미 vasodilation을 최대치로 하고 있는 상태(= coronary reserve가 없음)이다. 따라서 vasodilator 투여시 오히려 coronary reserve가 남아있는 건강한 artery가 확장되어 혈류가 증가하고, atherosclerotic artery는 혈류를 뺏기게(steal) 된다. 이로 인해 atherosclerotic artery가 혈류를 공급하는 심근에서 ‘산소요구량 > 산소공급량’이 발생한다.

1) ST depression > 0.2mV, ST elevation > 0.1mV & downsloping/flat 양상
2) Regional wall motion abnormality(RWMA)라고 한다.
3) ST depression > 0.1mV, LBBB, WPW의 delta wave, digoxin 투여 중 등

(1) 운동부하 심전도검사(treadmill test, TMT)

(2) 도부타민부하 심초음파검사

(3) 아데노신부하 심근관류스캔

* ‘부하검사’는 말 그대로 ‘부하’ 중 하나, ‘검사’ 방법 중 하나를 선택해 조합하게 된다. 예를 들어 ‘운동’과 ‘ECG’를 조합하면 ‘운동부하심전도검사’가 되는 것이고, ‘adenosine’과 ‘관류스캔’을 선택하면 ‘아데노신부하 심관류스캔’이 되는 것이다. 각각 어떤 부하와 어떤 검사를 선택할지는 각 방법의 장점과 금기를 환자 상태와 더불어 고려해야 한다. 심초음파, 심근관류스캔에 대한 간략한 내용은 '심혈관계 검사' 참고

(1) 조영제 투여 후 cardiac cycle에 맞춰 일반 CT 촬영하듯이 관상동맥을 촬영

• 보통 영상의 질을 높이기 위해 HR을 낮추고(BB), 혈관확장을 일으키는(nitroglycerin) 약물을 투여한 후 촬영

• 관상동맥질환을 동반할 확률이 낮거나 중간 정도인 환자 또는 비침습적인 부하 검사 결과가 애매한 경우에서 특히 도움이 됨

(2) 장점

① 관상동맥의 기능뿐만 아니라 구조에 대한 전반적인 평가가 가능

② 부하검사를 시행하기 어려울 때 간편하게 대체 가능

③ Invasive coronary angiography에 비해 덜 침습적임

(3) 단점

① 다량의 전리방사선 조사

② 조영제 부작용에 대한 우려

③ Severe coronary calcification이 있을 경우 영상의 질이 제한됨 (ex. 고령 등)

(1) Femoral, radial a.를 통해 catheter 투입 → 직접 coronary a.에 조영제 투여

(2) 장점: 진단과 동시에 치료가 가능

(3) 단점: 침습적인 시술이므로 시술 자체의 위험성이 비교적 큼

(4) 적응증

① 비침습적 검사(부하검사, coronary CTA)의 결과가 불확실하거나 유의미한 CAD를 시사할 때

② 약물치료에도 흉통이 자주, 낮은 수준의 운동에도 발생할 때

③ ECG상 새로 발견된 ischemic change, troponin 상승, 새로운 LV 수축기능 부전(LVEF < 40%)

④ 기타 전반적으로 ACS로의 이행 가능성이 높으며 임박했다고 판단될 때

(1) Beta blocker

① 기전: 수축력 & HR↓ → 산소 요구량↓

② 예시: Atenolol, bisoprolol, metoprolol 등

③ 금기/주의: 천식(bronchoconstriction 부작용), 서맥, 급성 HF

(2) Ca²⁺ channel blocker

① 기전

• DHP CCB(amlodipine 등): Coronary vasodilation → 산소 공급량↑

• non-DHP CCB(verapamil, diltiazem): 수축력 & HR↓ → 산소 요구량↓

② 금기: HF(negative inotropic 부작용)

③ BB와 CCB의 단독투여, 병용투여 모두 가능

• 단, 병용투여시 CCB는 DHP-CCB이어야 함 (서맥성 부정맥 주의)

(3) Nitrate

① 기전: 혈관 이완 → coronary vasodilation & 심실 preload↓ → 산소 공급량↑ & 산소 요구량↓

② 예시: Sublingual nitroglycerin, isosorbide dinitrate

③ 규칙적 투여보다는 필요할 때마다(PRN) 투여하는 것이 적절함

(4) 기타 약물치료

① Ranolazine: Na⁺ channel blocker, 증상 완화 목적으로 투여 가능

② Nicorandil, trimetazidine: 증상 완화 목적으로 투여 가능

③ Ivabradine: HR가 높으며 LVEF가 낮을 경우 고려

(1) Aspirin: 1^st line (GI 부작용 때문에 PPI와 병용투여)

(2) Clopidogrel: Bleeding risk가 높을 때 aspirin 대신 투여하기도 함

* PCI를 시행했을 경우 수 개월 간은 병용투여(dual antiplatelet therapy, DAPT)가 필요하다. 만약 PCI를 시행하지 않았지만 anticoagulant를 다른 사유(심방세동 등)로 복용 중일 경우, antiplatelet 없이 해당 anticoagulant만 복용한다.

(1) 적응증: 위 invasive coronary angiography의 적응증과 유사

(2) 경피적 관상동맥 중재술(percutaneous coronary intervention, PCI)

① Invasive coronary angiography를 시행하며 좁아진 관상동맥에 balloon dilatation 시행 (+ stent 삽입)

② 1~2-vessel disease, 전신마취 수술의 위험성이 클 때 우선적으로 고려

(3) 관상동맥우회술(coronary artery bypass graft, CABG)

① Int. mammary a., radial a., greater saphenous v. 등을 이용해 좁아진 관상동맥을 우회함

② 3-vessel disease, Lt. main coronary artery 침범, 복잡한 anatomy, LVEF < 50%, DM 동반시 우선적으로 고려

* 즉, MI처럼 응급한 상황이 아니더라도 재관류를 시행할 경우 증상 완화에 도움이 될 수 있다.

(1) 기타 약물치료

① Statin: Dyslipidemia 치료 (→ + ezetimibe → + PCSK9 inhibitor)

② ACEi/ARB: HTN, DM, HF 등 기타 질환 동반 시 (없어도 고려 가능)

③ Colchicine: 항염증 작용 → atherosclerosis 완화

(2) Enhanced external counterpulsation: 약물치료에 반응 없는 협심증에 고려

• Leg compression stocking과 같은 기구가 diastole에 맞춰 혈액을 짜줘 심근 관류를 개선함

(3) 동반질환 치료: HTN/DM, 호흡기 질환, 갑상샘항진증, 빈혈 등

(4) 생활습관 교정

① 체중 조절, 저포화지방/저트랜스지방 식사

② 규칙적이고 적당한 정도의 유산소운동, 흉통 유발요인 회피

③ 금연, 절주

(1) 관상동맥의 국소적인 spasm 발생

(2) 이에 혈관 내강이 좁아져 일시적 혈류 차단 → 협심증 발생

* 따라서 변이협심증을 ‘vasospastic angina’라고 부르기도 한다. 예후가 stable angina에 비해 좋기는 하지만 심하면 STEMI, 심정지까지 발생할 수 있는 중요한 질환이다.

(1) 지속시간: 2~10분 정도 지속

(2) 휴식 시 발생

(3) 악화요인

① 운동과는 무관

② 한밤 중, 새벽, 술을 마신 다음날 흔히 발생

(1) 평상시: 정상

(2) 증상 발생 시: 일시적인 ST elevation (STEMI와 감별 필요)

(1) 관상동맥조영술: Atherosclerotic CAD를 배제 (CT or invasive 모두 가능)

(2) 혈관수축 유발검사

① 침습적 관상동맥조영술 시행 → 기저 상태의 coronary anatomy 확인

② Coronary a. 내부로 acetylcholine 또는 ergonovine 투여 → spasm 유발

③ Coronary a. spasm 확인 이후 재빨리 nitrate 투여 → 혈관 재확장

(1) Ca²⁺ channel blocker: 주로 verapamil 등

(2) Nitroglycerin