심인성 쇼크, 급성 폐부종 - 심인성 쇼크, 급성 폐부종

(1) SBP < 90 mmHg (or > 90 mmHg를 위해 승압제/강심제가 필요한 상태)

(2) Cardiac index < 2.2 L/min/m²

(3) PCWP > 18 mmHg

(4) 동맥혈 lactate > 2 mmol/L

* PCWP = pulmonary capillary wedge pressure = LA pressure에 근사

(1) 급성 관상동맥 증후군: LV 기능 저하(주로 anterior infarction), 유두근파열, 심실중격파열, 심실자유벽파열

(2) 심근병증: 중증 DCMP, HCMP, 급성 전격성 심근염 등

(3) 판막질환: 중증 MA, MR, AS, AR 등

(4) 부정맥: SVT, VT, 서맥(ex. AVB)

(5) 기타: Hypertensive crisis, 심장눌림증, 갈색세포종 등

(6) 의인성: 약물 과다투여(BB, CCB, 이뇨제, 혈관확장제)

*어떤 원인에 의하든 심장의 기능이 저하되어 적절한 조직 관류가 되지 않으면 이를 심인성 쇼크라고 한다.

(1) 흉통, 식은땀, 저혈압, 의식저하

(2) 신체진찰: 심잡음, 경정맥 확장, 수포음, 천명음(wheezing)

(1) WBC, CRP: 주로 상승되어 있음

(2) AST, ALT: 간 hypoperfusion으로 인해 주로 상승

(3) Cr: 신장 hypoperfusion으로 인해 주로 상승

(4) Lactate: 전반적인 hypoperfusion으로 인해 상승

(1) 급성 관상동맥 증후군

① 관상동맥 재관류술: 가능한 빠르게 시행

② 필요시 아래 치료 병행

• RV infarction의 경우 수액치료

• 기계적 합병증(acute MR 등)의 경우 응급수술

(2) 전격성 심근염: 원인을 알기 위해 endomyocardial biopsy 고려

(3) 부정맥: Cardioversion/defibrillation, 임시 심박동기 등 고려

(1) Nasal O₂ 투여: 1^st line

(2) 양압환기(positive-pressure ventilation, PPV)

① Non-invasive ventilation(NIV), high flow nasal cannula(HFNC): Nasal/mask O₂에 효과 없을 때 우선 시행 가능

② Intubation & mechanical ventilation: NIV도 효과가 없거나 의식저하 등이 발생하면 시행

(1) Loop diuretics: Furosemide, torsemide 등

(2) Vasodilator: Nitroglycerin, nitroprusside 등

(3) 기타 약물치료: Morphine, ACEi, nesiritide 등

(4) Ultrafiltration, 혈액투석, CRRT: 약물치료에 반응 없을 때 고려

* 이뇨제, 혈관 확장제와 같은 약제는 혈압 저하를 일으킬 수 있으므로 저혈압이 심한 경우에는 환자가 혈역학적으로 안정된 뒤에 상기 약제를 투여하는 것이 좋다.

(1) 수액 투여: Volume overload가 없다는 전제 하에 조심스럽게 가능

(2) Vasopressor

① 기전: 혈관수축이 부족하면 말초 기관까지 혈액이 충분히 전달되지 않음 → 혈관수축을 유도해 혈압 확보

② 예시: Norepinephrine(1^st line), dopamine, epinephrine

* 승압제는 가능한 적은 용량으로, 짧게 사용해야 한다. 혈관수축은 afterload를 증가시키므로, 장기 사용시 myocardial O₂ demand를 늘려 심장기능이 오히려 악화될 수 있기 때문이다. 또한 vasopressor 사용시 부정맥 위험이 증가하기도 한다.

(3) Inotropic agent

① 기전: 심근수축력 증가 → cardiac output 증가 → 말초 기관까지 혈액 전달

② 예시: Dobutamine(혈관 확장 효과로 인한 저혈압 주의), dopamine(부정맥 위험 주의), milrinone

* Volume overload에 의한 급성 폐부종이 환자의 가장 큰 문제일 경우 위의 preload 감소를 위한 diuretics와 vasodilator가 더 중요하며, 저혈압과 말초 perfusion 부족 등 심장성 쇼크가 환자의 가장 큰 문제일 경우 vasopressor/inotrope가 더 중요해진다.

(1) 대동맥내 풍선펌프(intraaortic balloon pump, IABP)

① 원리

• Ascending aorta에 balloon을 삽입 → systole 때 공기를 빼고 diastole 때 공기를 넣음

• Systole 때는 cardiac output을 증가시키고, diastole 때는 coronary perfusion을 증가시킴

② 적응증: AMI의 기계적 합병증이 동반된 심인성 쇼크

③ 금기: 대동맥판 역류, 대동맥 박리

(2) 좌심실보조장치(left ventricular assist device, LVAD)

• LV/RV의 혈액을 빼내 펌프로 aorta/pulmonary artery에 넣어주는 기계장치

(3) 체외막산소화(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)

① 원리: Vein에서 혈액을 체외로 빼내 oxygenation을 시행, 이후 혈액을 다시 vein 또는 artery에 넣어주는 것

② Venovenous(VV) ECMO: 빼낸 혈액을 vein에 넣어줌

• Pump 기능 없음, oxygenation만 시행 → 심장의 기능은 없음, 폐의 기능만 대신함

• 따라서 심기능은 보존되었지만 폐부종이 심한 경우 주로 시행

③ Venoarterial(VA) ECMO: 빼낸 혈액을 artery에 넣어줌

• Pump 기능 있음, oxygenation도 시행 → 심장, 폐의 기능을 모두 대신함

• 따라서 심기능이 매우 부족할 때 주로 시행