판막질환 - 판막질환

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: Valvular heart disease

심장판막질환은 심부전의 중요한 원인 중 하나이므로 조기 진단과 적절한 치료가 중요하다. 시험에서는 승모판 협착, 승모판 역류, 대동맥판 협착, 대동맥판 역류가 중요하다. 판막질환은 기본적으로 증상이 있으면 치료해야 하고, 증상이 없더라도 상황에 따라 치료하는 경우가 있다 (MR은 LVEF 60%, AS는 LVEF 50%, AR은 LVEF 55%가 치료 결정에 있어 중요한 기준임). 치료를 세세하게 알아야 하는 문제가 출제되기도 한다.

1. 승모판 협착 (MS)

Rheumatic fever 이후 발생하는 경우가 가장 흔하지만, 선진국에서는 degenerative MS도 비교적 흔하다. 아래 표에 제시된 치료는 rheumatic fever 이후 발생한 MS의 치료이며, degenerative MS의 치료 방법은 제한적이다.

Mitral stenosis
임상양상, 검사소견	• 심첨부 mid~late diastolic murmur • S₁ 항진, opening snap • 심초음파: MV area 감소, thickening, doming, LA enlargement
치료
Warfarin	• AF, thromboembolism 과거력, LA 혈전 있음
MVA ≤ 1.5 cm²	• PMBC: 적당한 morphology + MR 없음~mild + LA 혈전 없음 • MV repair/replacement: PMBC 하지 못할 때

2. 승모판 역류 (MR)

승모판 역류는 선천적인 승모판막의 장애나 만성적인 손상에 의해 발생하기도 하지만, 감염 심내막염이나 급성 심근경색 이후 급성으로 나타나기도 한다. 급성으로 발생한 승모판 역류는 즉각적인 치료가 필요하다.

Mitral regurgitation
임상양상, 검사소견	만성: 심첨부 holosystolic murmur 급성: 심첨부 early~mid systolic murmur S₁ 소실, S₂ wide splitting 심초음파: MV 근처 불규칙한 color doppler 패턴
치료
만성 ERO ≥ 0.4 cm² RF ≥ 50% R_vol ≥ 60 mL	유증상 or LVEF ≤ 60% → MV repair > replacement
급성	응급수술 (+ 이뇨제, 혈관확장제)

3. 대동맥판 협착 (AS)

Degenerative AS가 가장 흔하다. 대동맥판 협착에서 점차 TAVI의 적응증이 확대되고 있으므로 이에 대해 알아두도록 하자.

Aortic stenosis
임상양상, 검사소견	흉골우연 2^nd ICS mid-systolic ejection murmur 목으로 방사되는 심잡음 ECG: LVH, lateral lead T wave inversion
치료
혈압조절, 흉통완화	ACEi/ARB, BB, nitroglycerin
AV area ≤ 1.0 cm² V_max ≥ 4 m/s ΔP_mean ≥ 40 mmHg	유증상 or LVEF < 50% → AV replacement 시행
	< 65세: Surgical AV replacement > 80세, 중증 전신적 기저질환: TAVI

4. 대동맥판 역류 (AR)

선천적인 대동맥 판막의 장애나 만성적인 손상에 의해 발생하기도 하지만, 감염 심내막염 이후 급성으로 발생하기도 한다. 급성으로 발생한 대동맥판 역류는 즉각적인 치료가 필요하다.

Aortic regurgitation
임상양상, 검사소견	흉골좌연 3^rd ICS early diastolic murmur 심초음파: AV 근처 불규칙한 color doppler 패턴
치료
만성 ERO ≥ 0.3 cm² RF ≥ 50% R_vol ≥ 60 mL	유증상 or LVEF ≤ 55% → AV replacement
급성	응급수술 (+ 이뇨제, 혈관확장제) (BB, IABP는 금기)

5. 판막질환 요약

	MS	MR	AS
심잡음	심첨부 이완기(mid~late)	심첨부 범수축기	흉골우연 2^nd ICS 수축기(mid)
	AR	TS	TR
심잡음	흉골좌연 3^rd ICS 확장기(early)	흉골좌하연 확장기	흉골좌연 4^th ICS 범수축기

판막질환의 시술/수술
분류	MS	MR	AS	AR
Severe	MVA ≤ 1.5 cm²	ERO ≥ 0.4 cm²	AVA ≤ 1 cm²	ERO ≥ 0.3 cm²
		RF ≥ 50%	V_max ≥ 4 m/s	RF ≥ 50%
		R_vol ≥ 60 mL	ΔP_mean ≥ 40 mmHg	R_vol ≥ 60 mL
적응증	1. 유증상 severe
	2. 무증상 severe + 아래
	pHTN or new AF	LVEF ≤ 60%	LVEF < 50%	LVEF ≤ 55%
선택	MVRp > MVR 1. PMBC 적응증 아님	MVRp > MVR	SAVR 1. < 65세 2. 기저질환 없음/적음	AVR
선택	PMBC 1. Calc/thickening X 2. MR none~mild 3. LA thrombus X		TAVI 1. > 80세 2. 기저질환 많음/심함

* AF: Atrial fibrillation / AR: Aortic regurgitation / AS: Aortic stenosis / AVA: Aortic valve area / AVR: Aortic valve replacement / ΔP_mean: Mean transvalvular gradient / ERO: Effective regurgitant orifice / LVEF: Left ventricular ejection fraction / MR: Mitral regurgitation / MS: Mitral stenosis MVA: Mitral valve area / MVR: Mitral valve replacement / MVRp: Mitral valve repair / pHTN: Pulmonary hypertension / PMBC: Percutaneous mitral balloon commissurotomy / RF: Regurgitant fraction / R_vol: Regurgitant volume / SAVR: Surgical aortic valve replacement / TAVI: Transcatheter aortic valve implantation / V_max: Transvalvular maximum velocity