심근 질환 - 심근염

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: Myocarditis

심근에 염증이 생기는 여러 질환들을 통합적으로 일컫는 용어이며, DCMP의 주요 원인 중 하나다. 바이러스성 심근염이 출제될 경우, 감염 과거력, 호흡곤란, 흉통, ST elevation, 심근 효소 상승 등의 단서가 주어진다. 전격성 심근염의 경우 급성 심근경색과 감별하기 어려운 경우 있고, 심혈관 질환의 위험 요인이 없거나 CAG가 정상임에도 AMI의 증상과 징후를 보이는 경우 심근염을 임상적으로 의심해야 한다.

1. 개요

1) 원인

(1) 바이러스: Coxsackie Virus, adenovirus, HIV, HCV 등

(2) 세균, 기생충 등 기타 감염질환

(3) 육아종(granuloma) 형성 질환: Sarcoidosis^*, giant cell myocarditis

(4) COVID-19 예방접종

(5) 기타: Eosinophilic myocarditis, 염증성 근육병증(PM, DM) 등

2) 바이러스성 심근염의 병태생리

(1) 바이러스가 호흡기계/소화기계를 통해 침범

(2) 침범한 바이러스가 myocardium의 특정 receptor에 결합해 심근세포 파괴

(3) 바이러스에 대한 인체의 면역반응 활성화

(4) 이 면역반응이 제때에 비활성화되지 않을 경우 지속적인 심근세포 공격

(5) 염증에 의해 심근수축력 감소 및 LV 확장(DCMP) → HF로 진행

* 어떤 종류의 감염이던 염증세포 활성화, cytokine 분비 등의 전신적 반응으로 인해 당연히 심장기능의 악화를 동반할 수 있으며, 이러한 패혈증 등 중증 감염으로 인한 심기능 저하가 심근염보다 훨씬 더 흔하다. 이러한 nonspecific immune response에 의한 심장의 변화를 myocarditis로 과대해석하지 않는 것이 임상에서 중요하다.

2. 임상양상

1) 주호소

(1) 호흡곤란: DOE, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea 등 HF 증상

(2) 흉통: Anginal, pericardial pain 가능 → MI와 감별 필요

2) 기타 증상 및 징후

(1) 감염의 과거력: 수 일 ~ 수 주 전까지 다양

• 발열, 근육통 등 동반 가능

* 급성 심근경색에서도 발열이 동반될 수 있지만, 심근염에서는 감염이 심근염보다 선행하기에 발열이 선행하곤 하는 반면, 심근경색에서는 흉통이 발열보다 선행하는 것이 일반적이다.

(2) 심부전 양상: 피로, 부종, 목정맥 확장, 제3심음 등

(3) Pericardial friction rub: 심막염(pericarditis)이 동반된 경우

* 심근염과 심막염은 하나의 스펙트럼 위에 있는 질환으로 생각되기도 한다. 심근염 환자의 20-30%에서 심막염이 동반되는 것으로 알려져 있다.

3. 검사소견

1) CXR: 정상 or pleural effusion, cardiomegaly 관찰 가능

2) ECG: 비특이적

• ST elevation: MI나 pericarditis와 유사한 양상의 ST elevation이 있을 수 있음

* 심근염에서 ST elevation은 전혀 없을 수도 있고, 저명하게 나타날 수도 있다.

3) 혈액검사

(1) BNP 상승: HF 동반 시사

(2) 심근 효소 상승: Troponin, CK-MB 등 (심근세포 손상이 원인 → MI와 감별 필요)

* 급성 흉통, ST elevation, 심근 효소 상승이 나타나므로 급성 심근경색과의 감별이 중요하다. 급성 심근염은 보통 감염 과거력이 있지만 HTN/DM과 같은 내과적 과거력이 주어지지 않으며, 상대적으로 낮은 연령대(청소년~40/50대)의 증례가 출제된다. 반대로 급성 심근경색은 이전에도 운동 시 일시적 anginal pain이 발생했던 과거력, HTN/DM/dyslipidemia의 과거력, 흡연력과 높은 연령대(50대 이상)가 주어지는 것이 특징이다.

4. 진단

하나의 gold standard 확진검사가 있기보다는 다양한 임상양상 및 검사소견을 종합해 진단하게 된다.

1) 경흉부심초음파(transthoracic echocardiography, TTE): 심실기능 평가, 동반 질환 확인을 위해 심근염이 의심되는 모든 환자에서 심장 초음파 검사를 시행

2) 심장 MRI: 심장 근육의 부종 및 late gadolinium enhancement 확인 위해 시행 고려

3) 관상동맥조영술: 임상적으로 급성 관상동맥증후군과 감별이 어려운 경우에 한해 시행

5. 치료

1) 대증치료 외에 뚜렷한 치료법 없음

(1) 폐부종: Diuretics

(2) 만성 심부전으로 이행: 심부전 치료(ARNI/ACEi/ARB, BB 등)

2) 전격성 심근염(fulminant myocarditis)

(1) 수 시간 ~ 수 일 내 급성 심부전 → 심장성 쇼크로 이행되는 심근염

(2) Multiple organ failure 동반 가능: 신부전, 간부전^*, DIC 등

(3) 치료

① 승압제/강심제: IV norepinephrine, dobutamine 등

② 체외막산소화장치(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO), 심실 보조 장치(ventricular assist device, VAD): 심장이 기능하지 못하므로 임시방편으로 사용

* Cardiogenic shock에 대한 치료를 시행하면 된다.

심근염 정리
원인	바이러스, 기생충, 세균, sarcoidosis, giant cell myocarditis 등
임상양상	호흡곤란, 흉통, 감염 과거력 ST elevation, BNP↑, cardiac enzyme↑
치료	대증치료(폐부종 있는 경우 이뇨제, HF 치료 등) 전격성: IV 승압제/강심제 → 회복 안되면 ECMO, VAD를 bridging therapy로 고려

Harrison 21e, pp.1958-1963