심장막 질환 - 급성 심장막염
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
: Acute pericarditis
심장막 질환으로는 급성 심장막염, 심장 눌림증, 교착 심장막염이 있다. 급성 심장막염에서는 주로 진단과 치료에 관한 문제가 출제된다. 급성 흉통이 주호소이므로 급성심근경색과 감별이 필요하다. 감염 과거력, 통증 양상에 대한 단서를 잘 파악하고, 심전도와 영상검사에서의 MI와의 차이점을 이해하면 된다.
1. 개요
1) 정의: 심장막(pericardium)의 염증성 증후군으로, pericardial effusion이 동반될 수도, 아닐 수도 있음
2) 임상적 분류
(1) Acute pericarditis (<6주)
(2) Subacute pericarditis (6주 ~ 6개월)
(3) Chronic pericarditis (>6개월)
3) 병인론적 분류
(1) Infectious
① Viral: Coxsackievirus A and B, echovirus, herpesviruses 등
② 기타: 세균, 결핵균, 진균
(2) Noninfectious
① Acute idiopathic
② 신생물: 전이성 종양(폐암, 유방암 등), 원발성 종양
③ 신부전, 급성 심근경색, aortic dissection, 방사선, metabolic, uremic 등
(3) Hypersensitivity / autoimmunity
① Rheumatic fever
② 결체조직질환: SLE, RA, AS 등
③ 약물: Procainamide, hydralazine, RNA 백신 등
(4) Trauma
① 침습적 심장 시술: Pericardiocentesis, coronary intervention, 부정맥 catheter ablation
② 흉부 둔상: 교통사고 등
2. 임상양상
1) 주호소: 흉통
(1) 급성으로 발생
(2) 누우면 악화, 앉거나 앞으로 숙이는 경우 완화: Pericardial pain 양상
(3) 심호흡, 기침 등에 의해 악화: Pleuritic pain 양상 (pleural inflammation이 흔히 동반)
(4) 어깨, 팔 쪽으로 방사: MI와 감별 필요
* Pericardial pain은 앉거나 앞으로 숙이면 완화되는 특징을 보인다. 심장막에 자극이 가해질 때 통증이 악화되는데 몸을 앞으로 숙일 경우 심장은 mediastinum에 고정되어 있고 흉곽이 앞으로 이동하기 때문에 통증이 완화된다.
2) 기타 증상
(1) 감염 과거력
① 5일 전 감기와 같이 감염의 과거력이나
② 발열 및 serum CRP, ESR 상승, leukocytosis 등의 단서가 있는 경우가 많음
(2) 호흡곤란: 다량의 pericardial effusion이 있을 경우 발생
3) 신체진찰 징후
(1) Pericardial friction rub(마찰음, 바스락소리) (심음 참고 링크)
① 85%의 acute pericarditis에서 들림
② 호기말 앉은 자세, 앞으로 숙인 자세에서 잘 들림
(2) 심음 감소: Pericardial effusion이 많을 경우 청진시 심음↓
3. 검사소견
1) 혈액검사
(1) 염증 징후: WBC↑, CRP↑, ESR↑
(2) 심근 효소(cardiac enzyme): Troponin, CK-MB → 심근염(myocarditis)가 동반될 경우 상승 가능
2) CXR: 정상 or “water bottle” appearance
(1) Pericardial effusion이 없거나 적을 경우 정상 소견
(2) 대량의 effusion의 경우 cardiac silhouette enlargement를 보임
3) ECG: 심장막염이 epicardium까지 진행되면 ECG 변화가 나타나게 됨
(1) Diffuse ST segment 상승
① 대부분의 lead에 걸쳐 ST elevation을 보임
② 위로 오목한 upward concave 모양의 상승을 보임(U) (convex 모양을 보이는 경우도 있음)
③ Reciprocal change 거의 없음 (간혹 aVR, V1에서 관찰)
④ 며칠 후 ST segment 정상화 → T wave inversion 발생 가능 → 수주 후 정상 ECG로 돌아옴
(2) 기타: PR depression, tachycardia 등
Diffuse ST segment elevations in leads I, II, aVF, and V2 ~ V6
2개 이상의 lead에서 위로 오목한(upward concavity) ST elevation을 특징으로 보임
급성 심장막염 & 급성 심근경색 감별점 | ||
분류 | 급성 심장막염 | 급성 심근경색 |
ST elevation | • Upward concavity(U) • Diffuse | • Upward convexity(∩) • Localized |
Reciprocal change | • Absent (aVR, V1에서만 가끔) | • Prominent (infarction site 반영) |
QRS complex | • 큰 변화 없음 | • Q wave, loss of R wave amplitude |
T wave | • ST 정상화 → T inversion | • T inversion → ST 정상화 |
4. 진단
1) 경흉부심초음파(tranthoracic echocardiography, TTE): 1st line
• 심실 바깥쪽에 존재하는 pericardial effusion 확인 (PE: Pericardial effusion)
2) CT, MRI: Pericardial fluid or thickening 확인
5. 치료
1) Aspirin, NSAID(ibuprofen, indomethacin): 1st line
• 1차 치료로 colchicine 병합 투여 가능
2) 2nd line 약물치료
(1) Glucocorticoid: Aspirin/NSAID(± colchicine)에 반응하지 않을 경우
(2) IVIG, azathioprine, anakinra: Glucocorticoid에도 반응하지 않을 경우
3) 심장막절제술(pericardiectomy): 모든 약물치료에 반응하지 않을 경우
• 재발을 막기 위해 수술적으로 pericardium을 전부 절제해냄
4) 심장막천자술(pericardiocentesis): Pericardial effusion + 아래 적응증에 해당할 경우
(1) 심장눌림증으로 이행된 경우
(2) 약물치료에 반응하지 않는 유증상 중등도(10~20mm), 중증(>20mm)의 effusion
(3) 세균성, 종양성 원인이 의심되는 effusion
* 이는 단순히 effusion의 해소뿐만 아니라 pericardial fluid를 검사해 정확한 원인을 특정하기 위함이기도 하다.
(4) 심장막창냄술(pericardiotomy): 심장막천자가 불가능할 경우 시행하는 수술적 치료 (= pericardial window formation)
* 이는 pericarditis가 동반되지 않은(= pericardium에 염증이 없는) pericardial effusion에도 적용되는 내용이다.
5) 기타
(1) 결핵성 effusion: 항결핵제 사용 → 교착 심장막염으로의 진행을 예방
• 폐결핵 치료와 동일 = 2 HR(E)Z + 4 HR(E) (참고: 폐결핵)
(2) Uremic pericarditis: 투석 치료
(3) 금기: Anticoagulant (pericardial cavity 내로 출혈 발생 시 심장눌림증으로 이행 가능)
6. 합병증
1) 심장눌림증: Pericardial effusion의 양이 빠르게 늘어나거나 양이 많을 경우 발생 가능
2) 교착 심장막염: 회복 후 발생 가능
급성 심장막염 정리 | |
원인 | 감염성: 바이러스, 세균, 결핵균 기타: 종양, 결체조직질환, 약물, 대동맥 박리, 외상 등 |
임상양상 | 흉통: 눕거나 심호흡시 악화, 앉거나 앞으로 숙이면 완화 호흡곤란, 감염 과거력, pericardial friction rub |
검사소견 | CXR: Water-bottle appearance (다량의 pericardial effusion) ECG: Diffuse, concave ST elevation 심초음파: Pericardial effusion |
치료 | Aspirin, NSAIDs → steroid Pericardiocentesis: 심장눌림증, 세균성/종양성 원인 등 |
Harrison 21e, pp.1958-1963, 2019-2023