천식 - 천식

(1) 만성적인 기도염증을 특징으로 하는

(2) 가변적인 호기 기류제한과 함께

(3) 가변적인 중증도의 천명음, 호흡곤란, 가슴답답함, 기침과 같은 증상을 보이는 호흡기 질환

(1) 기도 염증: 호산구, 비만세포(mast cell) 등이 histamine 등 leukotriene 관련 물질 및 cytokine 분비 → 기도 부종

① Type II 염증: 알레르기, IL-4/5/13, 호산구, nitric oxide(NO)와 연관되어 있는 반응

② Non-type II 염증: 대기오염/감염, IL-6/8/17, 호중구와 연관되어 있는 반응

(2) 기도 과수축: 과민성(hypersensitivity)으로 인해 약한 자극에도 평활근 수축

(3) 기도 구조적 변화: 기도 fibrosis, 평활근 비후 등의 비가역적인 변화도 가능

* 참고: 병태생리 관련 세부사항 (염증세포, 염증 매개 물질, 기도세포, 구조적 변화)

(1) 아토피(atopy): 알레르기 항원에 감작되기 쉬운 유전적 소인

• 천식 환자에서 알레르기비염, 아토피 피부염 등이 자주 동반

(2) 감염: 바이러스(RSV, rhinovirus 등), Mycoplasma 등

(3) 직업성 감작물질, 흡연, 공기오염, 비만 등

(1) 가래, 가슴답답함 등 동반

(2) 증상의 변동

① 하루 중 변동: 밤, 이른 아침에 심해짐

② 악화요인: 호흡기 감염(URI 등), 알레르겐 노출, 찬 공기, 직업적 요인, 운동, NSAID^* 등

(1) 전체적인 천명음(쌕쌕거림): 호기 시 더 크게 들림

(2) 폐 과팽창(hyperinflation)

(3) 기타 유의할 점

① 청진 소견이 정상일 수 있음

② 천식의 가능성이 낮은 경우: 수포음 동반, 흡기 시에만 있는 천명음, 국소적 천명음

③ 감별진단: 후두폐쇄, COPD, 기관연화증(tracheomalacia)

(1) 만성적 기도 염증은 대부분 호산구에 의해 발생 (드물게 호중구인 경우도 있음)

(2) 영상학적으로 기타 질환 감별 필요 (호산구 증가증을 동반한 폐침윤, 알레르기 기관지폐 아스페르길루스증 등)

(1) 피부따끔검사(skin prick test): Positive control인 histamine의 팽진 정도와 비교

(2) 혈청 알레르기항원 특이 IgE 검사: 특정 allergen에 대한 IgE 존재 확인 (총 IgE와는 다른 검사)

(1) 기도 염증에 의해 산화질소(nitric oxide, NO)가 생성되어 mucosal edema를 일으킴

(2) ICS에 의해 쉽게 감소하므로 치료 반응성을 예측/평가하는 데 사용됨

(1) 대부분 obstructive pattern: FEV₁ 감소, FEV₁/FVC 감소, PEF 감소

① 대부분 FVC, TLC 정상: ↔ restrictive pattern

② 대부분 폐확산능(DL_CO) 정상: ↔ 폐기종(emphysema), 간질성폐질환

(2) 경증인 경우 baseline PFT가 정상인 경우도 흔함

(1) PFT가 obstructive pattern인 것도 중요하지만, obstructive pattern이 가변적인 것이 중요

• 만성폐쇄성폐질환(COPD)과의 주요 차이점 중 하나

(2) 진단검사의 선택

① Baseline PFT가 obstructive pattern일 경우: 주로 post-BD PFT 재시행

② Baseline PFT가 정상일 경우: 주로 기관지유발검사 시행

• 메타콜린, 만니톨, 고장성 식염수를 흡입 or 과호흡 or 운동으로 기관지 자극

• 메타콜린의 경우 PC₂₀(FEV₁이 20% 감소하는 시점의 농도) < 8 mg/mL를 양성의 기준으로 봄

③ 증상이 너무 심할 경우 우선 4주간의 흡입/전신 스테로이드를 사용 후 증상/폐기능의 호전을 확인해볼 수 있음

* Post-BD PFT를 확인하는 것이 가장 정확하다. 기관지유발검사의 경우 알레르기비염 등 다양한 질환에서 양성 소견을 보이므로 해석에 있어 주의를 요한다.

(3) FEV₁ 증가량의 계산

ex) Pre-BD FEV₁ 2.75 L (정상예측치의 66%), post-BD FEV₁ 3.15 L (정상예측치의 75%)일 경우, (증가량) = (3.15 - 2.75) / 2.75 × 100 = 14.5 %

* 75% - 66% = 9%가 아니다. 문제에서 정상예측치만 주어지는 경우도 있으나, 이 경우 천식을 진단하는 데 지장이 없게 출제된다.

(1) 흡입 스테로이드(inhaled corticosteroid, ICS): 가장 중요한 약물

① 종류: Budesonide, beclometasone, ciclesonide, fluticasone, mometasone 등

② 기전: 기도 염증 완화 (가장 효과적)

③ 부작용: Oropharyngeal candidiasis, 목소리 변형 등

• 흡입 후 구강세척, 흡입보조기(spacer) 등으로 줄일 수 있음

(2) 흡입 지속성베타작용제(long-acting β₂-agonist, LABA)

① 종류: Formoterol, salmeterol

② 기전: 기도의 평활근은 β-adrenergic 자극에 이완, cholinergic 자극에 수축하므로 평활근 이완을 유도

③ ICS와 병용시 ICS 용량을 줄일 수 있음

(3) 흡입 속효성베타작용제(short-acting β₂-agonist, SABA)

① 종류: Salbutamol(albuterol), levalbuterol

② 기전: LABA와 동일하나, 증상 완화의 속도가 더 빠름

③ 부작용: 빈맥, 과다사용은 천식 급성 악화 위험을 높임

(4) 기타

① 흡입 지속성항콜린제(long-acting muscarinic antagonist, LAMA): Tiotropium

② 항류코트리엔제(leukotriene receptor antagonist, LTRA): Montelukast, pranlukast 등

③ 테오필린(theophylline), 크로몰린(cromolyn), macrolide 항생제, 경구 glucocorticoid 등

④ 생물학적 치료제(biologics)

• Anti-IgE Ab (IgE로 인한 알레르기 반응 억제)

• Anti-IL-5, IL-4, IL-13 Ab (염증반응 억제), anti-TSLP(thymic stromal lymphopoietin)

⑤ 면역치료(immunotherapy): 알레르겐 노출요법 등을 통해 desensitization을 시도함

⑥ 기관지 열성형술(bronchial thermoplasty): 기관지내시경을 통해 기도 평활근을 일부 제거함

(1) 조절제(controller): 꾸준히 투여하여 질환 자체를 조절하는 약제

① 1^st line: ICS+formoterol 복합제제

• ICS로 항염증 작용 + formoterol로 ICS의 용량을 줄여 부작용을 낮춤

② 2^nd line: ICS + 기타 LABA, ICS 단독 등

(2) 증상 완화제(reliever): 증상이 발생했을 때 빠르게 투여하는 약제

① 1^st line: ICS+formoterol 복합제제

• Formoterol은 LABA지만 작용시간이 SABA에 비견될 정도로 빠르며 다회 투여에도 안전함

② 2^nd line: SABA, ICS+SABA 등

• 1^st line이었으나 ICS+formoterol이 급성 악화의 빈도를 더 효과적으로 낮춰 2021년에 track 2로 밀려남

* 그러나 reliever의 선택지로 ICS+formoterol이 선지에 없고 SABA만 있을 경우 SABA를 선택하는 것이 가장 적절할 것이다.

(1) 1~2단계(< 매일 증상): 필요할 때 ICS+formoterol

(2) 3~4단계(≥ 매일 증상): 규칙적 ICS+formoterol & 필요할 때 ICS+formoterol

(3) 5단계(4단계에 무반응): LAMA 추가, biologics 고려

* ICS+formoterol에서 더 중요한 부분은 단연 ICS이다. 시험에서 controller를 묻는데 ICS와 LABA가 동시에 주어진다면 반드시 ICS를 택해야 한다.

* 임신 중에도 반드시 치료를 지속해야 한다. ICS, LABA, SABA는 태아에게 상대적으로 안전하며, 반면에 치료 중단으로 인해 발생할 수 있는 fetal hypoxia는 태아에게 위험할 수 있기 때문이다.

* 현재 guideline에서는 reliever로 ICS-formoterol을 우선적으로 사용하도록 제안하고 있다 (track 1, preferred strategy). 그러나 reliever로 SABA 제제를 선택할 수도 있으며 (track 2), 이 경우 1단계에서는 reliever를 사용할 때마다 ICS도 같이 흡입해주어야 하며, 2단계에서부터는 유지 치료로 규칙적 ICS를 흡입해야 한다. 3단계와 4단계에서는 유지 치료로 ICS와 함께 LABA 또한 사용하도록 권고하고 있다.

(1) 기준: 지난 4주간을 기준으로 함

① 1주 3회 이상 낮 동안 천식 증상

② 천식으로 인한 야간 수면방해

③ 1주 3회 이상 증상 완화제 사용

④ 천식으로 인한 활동 제한

(2) 평가 및 조치

① 위 항목 0개: 조절됨 → 치료단계 하강

② 위 항목 1~2개: 부분적으로 조절됨

③ 위 항목 3~4개: 조절되지 않음 → 치료단계 상승

• 단, 치료 순응도나 흡입기 사용법에 문제가 없음을 먼저 확인해야 함

(1) 정의: 천식 증상과 폐기능이 지속적으로 나빠져 치료의 변화가 필요한 상황

(2) 유발요인: 호흡기 감염, 알레르기 항원 노출, 대기오염, 계절 변화, 약물 비순응 등

(1) 증상: Reliever에 반응하지 않는 심해지는 호흡곤란 → 무호흡, 청색증, 의식저하

(2) 징후: 빈호흡, 빈맥, 과팽창(hyperinflation) 등

(3) PFT: 전반적인 폐기능 감소 + PEF 감소

(4) ABGA: PaO₂, PaCO₂ 감소

• If PaCO₂ 증가: 호흡 부전을 시사하는 소견으로 응급 상황

(1) 초기 치료: SABA 반복 흡입 + 산소 투여 (SaO₂ 93~95% 목표) + 전신 스테로이드

* SABA와 산소가 최우선적으로 적용되어야 한다.

(2) 심할 경우: SAMA(ipratropium), IV 마그네슘 고려

(3) 의식저하 + 약물 치료에 반응이 없을 경우: 기관삽관 + 기계환기 고려