만성폐쇄성질폐질환 - 만성폐쇄성폐질환
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
: Chronic obstructive pulmonary disease, COPD
천식과 마찬가지로 폐쇄성 폐질환이지만, 천식의 '가변적' 기류제한이 아닌 '지속적' 기류제한이 특징이다. 꾸준히 출제되는 중요한 질환이며, 흡연력이 있는 고령의 환자가 만성적인 기침, 가래로 내원하면 항상 의심해야 하는 질환이다. 어떤 검사를 해야하는지, 그리고 어떤 기준으로 치료 방침을 결정하는지가 중요하다. COPD의 급성악화는 별도의 단원에서 다루고 있다.
1. 개요
1) 정의
(1) 만성적인 호흡기 증상과
(2) 지속적인 기류제한을 특징으로 하는 폐질환
* 천식의 정의에 ‘가변적인’ 호기 기류제한이 포함되었던 것과는 대조적이다.
2) 병태생리: 폐기종 + 만성 기관지염
(1) 폐기종(emphysema): 폐 실질의 문제
① 각종 자극(ex. 흡연)에 의해 폐 실질의 alveolar septa가 파괴
• 폐포 표면적 감소 → 폐포 환기(ventilation) 감소
• 폐 모세혈관 파괴 → 폐포 관류(perfusion) 감소
② 각종 자극/염증에 의해 폐 실질의 elastin이 파괴되어 폐가 늘어나도 원래대로 돌아가지 못함 (elastic recoil 감소)
• 공기가 들어갔다가 다시 나오지 못해 폐의 과팽창 상태가 유지됨
(2) 만성 기관지염(chronic bronchitis): 소기도의 문제
① 소기도의 만성 호중구성 염증 → 기도 섬유화, 점액 분비 유발
② 기도 섬유화, 점액 분비로 인해 소기도 폐쇄 → 기류제한
③ 점액 분비로 인해 기침, 가래 발생
* 만성 기관지염을 일으키는 위 병태생리를 소기도 질환(small airway disease)이라고 하기도 한다.
(3) 폐기종과 만성 기관지염 중 어느 것이 더 dominant한지는 환자마다 다름
* 만성 기관지염이나 폐기종이 있다고 모두 COPD로 진단되는 것은 아니다. COPD 진단을 위해서는 후술할 post-BD FEV1/FVC < 0.7을 만족해야 하기 때문이다.
분류 | 폐기종(폐공기증, emphysema) | 만성 기관지염(chronic bronchitis) |
위치 | 폐 실질 | 소기도 |
기전 | 염증 반응에 의해 폐포 벽과 모세혈관이 파괴되어 elastic recoil이 감소하고 폐가 과팽창된 채로 유지 | 염증 반응에 의해 섬유화되고 점액 분비가 증가해 소기도가 좁아짐 |
주증상 | 호흡곤란, 기침, 체중감소, 피로 | 기침, 가래 |
영상소견 | Air trapping(hyperlucency), diaphragmatic flattening | Bronchial wall thickening |
3) 위험인자
숙주인자 | 외부인자 |
• 유전자(ex. α1-antitrypsin 결핍) • 고령 • 유년기 폐 성장 저해 - 출생시 낮은 몸무게 - 유년기 호흡기 감염 • 기도 과민성(ex. 천식) | • 외부 유해물질 - 흡연(m/i, 금연 후에도 발생 가능) - 직업성 분진과 화학물질 - 대기오염 • 낮은 사회경제적 수준 • 호흡기 감염 |
2. 임상양상
1) 주호소: (운동시) 호흡곤란, 기침, 가래
(1) 호흡곤란: 만성적, 지속적으로 악화
(2) 가래: 소량의 끈끈한 가래
• 다량의 가래: 기관지확장증 동반 의심
• 화농성 가래: 세균성 감염, 폐기종 공기집(bullae)의 감염 등 의심
2) 기타 증상: 천명음(wheezing), 흉부 압박감, 피로, 체중감소, 식욕부진
* COPD 환자에서 안정 시 천명음이 들릴 수 있지만, 천식과 달리 COPD에서는 급성 악화가 아닌 한 wheezing이 들리지 않는 경우도 흔하다.
3) 기타 징후
(1) 청진: 호흡음 감소(폐기종), 호기 천명음(small airway가 좁아져 발생)
(2) 타진: 과다공명(공기가 나가지 못하고 폐 안에 갇혀있음)
(3) 중증 환자: 보조호흡근(SCM, scalene, intercostal 등) 사용, 청색증, 체중 감소 → 폐성심 양상(부종 등)
3. 검사소견
1) ABGA: 다양한 소견 가능
(1) 낮은 PaCO2: 호흡곤란에 의한 RR 증가로 인해 CO2 배출이 과도할 경우 발생
(2) 높은 PaCO2: 기체교환이 원활하지 않아 CO2 배출이 되지 않을 경우 발생 (더 응급한 상황을 시사)
2) CXR: 폐기종 확인 가능
(1) 과대팽창(hyperinflation), diaphragm flattening, barrel chest
(2) 과투과성(hyperlucency)
(3) 폐혈관 음영 소실
3) CT: 폐기종 확인, 폐암/기관지확장증 감별에 유용
4. 진단 및 중증도 평가
정의대로 지속적인 호흡기 증상을 가지는 환자에서 비가역적인 기류제한을 확인한다.
1) 폐기능검사(pulmonary function test, PFT): 확진 검사
(1) 지속적인 기류제한: 기관지확장제 투여 후에도 FEV1/FVC < 0.7
* 문제에서는 기관지확장제 투여 없이 그냥 FEV1/FVC < 0.7을 제시하는 경우도 있다. 이 때는 흡연력과 증상이 있으면 임상적으로 COPD를 의심하도록 한다.
(2) 폐확산능(DLCO): 폐기종 기반의 COPD에서 감소 (alveoli와 모세혈관이 파괴되었기 때문)
(3) Residual volume: 폐기종 기반의 COPD에서 증가
2) 호흡곤란 평가의 척도: mMRC (치료방침을 정하는데 필수적)
Grade 0 | 힘든 운동을 할 때만 숨이 차다. |
Grade 1 | 평지를 빨리 걷거나, 약간 오르막 길을 걸을 때 숨이 차다. |
Grade 2 | 평지를 걸을 때 숨이 차서 동년배보다 천천히 걷거나, 자신의 속도로 걸어도 숨이 차서 멈추어 쉬어야 한다. |
Grade 3 | 평지를 약 100 m 정도 걷거나, 몇 분 동안 걸으면 숨이 차서 멈추어 쉬어야 한다. |
Grade 4 | 숨이 너무 차서 집을 나설 수 없거나, 옷을 입거나 벗을 때도 숨이 차다. |
* 참고로, 호흡곤란의 또다른 척도이지만 심장질환에서 사용되는 척도는 NYHA 분류이다.
3) 삶의 질 평가: COPD Assessment Test(CAT)
* 8개의 질문(각 질문당 5점)으로 이루어진 40점 만점의 설문지다. (링크)
5. 치료
1) 약물치료
(1) 기관지확장제: 가장 중요
① 기전: 기도 평활근 긴장도 감소 → 증상 완화 & FEV1을 포함한 폐기능 개선
② 베타-2작용제(β2-agonist)
• 속효성(SABA): Salbutamol
• 지속성(LABA): Formoterol, olodaterol, indacaterol
③ 항콜린제(anticholinergic, muscarinic antagonist)
• 속효성(SAMA): Ipratropium bromide
• 지속성(LAMA): Tiotropium, glycopyrrolate
④ Theophylline
(2) 흡입 스테로이드(inhaled corticosteroid, ICS): 천식이 중복되거나 호산구증가증이 있을 때 LABA+LAMA와 병용
(3) PDE4 억제제: Roflumilast
(4) Macrolide: 항균뿐만 아니라 항염증 효과도 있음
(5) PDE3 & PDE4 저해제: Ensifentrine
2) 초기 약물치료 선택: 전부 외워야 함
2회 이상 급성 악화 or 1회 이상 입원 | E군: LAMA + LABA * 호산구증가증(≥ 300/mm3): ICS+LAMA+LABA 고려 | |
1회 이하 급성 악화 | A군: 기관지확장제 (종류 불문) | B군: LAMA + LABA |
mMRC 0~1, CAT < 10 | mMRC 2~4, CAT ≥ 10 | |
* 2023년부터 GOLD 가이드라인이 바뀌었다. 이전에는 E군이 C와 D군으로 나뉘어 있었으며, B군에서 LABA or LAMA 한 개만 사용했었다.
* 천식의 흡입기 치료와 헷갈리지 말아야 한다. 천식의 경우 치료 개념이 controller와 reliever로 구분되어 있으며, 증상 심각도에 따라 차이가 있지만 보통 controller로 ICS+formoterol, reliever로 ICS+formoterol(또는 SABA)를 사용한다. (‘천식’ 참고)
3) 초기 약물치료 이후 관리
(1) 주된 문제가 호흡곤란의 지속인지 급성악화의 반복인지 평가
(2) 약물치료가 불충분하다고 판단될 시 한 단계씩 step-up
4) 비약물치료
(1) 위험요소 제거
① 금연: 흡연은 COPD의 제1원인이므로 금연을 강력히 권해야 함
② 작업장 먼지/연기/가스 회피
③ 실내/실외 공기오염 회피
(2) 호흡재활치료, 호흡기감염 예방접종(인플루엔자, 폐렴구균, COVID-19 등)
(3) 산소요법과 비침습적 양압환기
① 산소요법
• PaO2 < 55 mmHg or SaO2 < 88%
• 55 < PaO2 < 60 mmHg이면서 (Rt. HF or Hct > 55%)
② 비침습적 양압환기: 급성악화 후 PaCO2 > 53 mmHg일 때 고려
(4) 폐용적 축소술(lung volume reduction surgery, LVRS), bullectomy, 폐이식
COPD 정리 | |
위험요인 | 흡연, 환경적 오염 노출, 기관지확장증 병력 |
임상양상 | 호흡곤란, 기침, 가래, 천명음(쌕쌕거림) CXR: Hyperinflated lungs, barrel chest CT: Emphysematous changes |
진단기준 | PFT: 기관지확장제 투여 후 FEV1/FVC < 0.7 |
치료 | 1년간 급성악화 0~1회 & mMRC ≤ 1: 기관지확장제 1년간 급성악화 0~1회 & mMRC ≥ 2: LAMA + LABA 1년간 급성악화 입원 or ≥ 2회: LAMA + LABA |