만성폐쇄성폐질환 - COPD의 급성악화
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
: Acute exacerbation of COPD
급성으로 COPD의 호흡기 증상이 급격히 악화될 때 COPD의 급성악화를 떠올리면 된다. 특히 어떠한 치료를 해야하는지, 비침습적 기계환기를 택할지 침습적 기계환기를 택할지 고르는 문제가 빈출된다. 과도하게 높은 FiO2의 산소 요법을 제공할 때 발생할 수 있는 CO2 narcosis를 주의해야 한다.
1. 정의
일중 변동 이상으로 COPD의 증상이 급격히 악화되어 추가적인 치료가 필요하거나 치료 변경이 필요한 상태
2. 유발원인 및 위험인자
1) 유발원인
(1) 호흡기 감염: 바이러스, 세균
(2) 대기오염
2) 위험인자
(1) 과거 급성악화의 경험
(2) CT에서 중증으로 나타나는 폐기종
(3) 기도벽 두께 증가
(4) 만성기관지염 양상
3. 임상양상
1) 증상: 일반 COPD와 동일하나 그 빈도와 중증도가 증가함, 빈호흡과 빈맥이 동반될 수 있음
2) 중증을 시사하는 진찰 소견
(1) 부속호흡근육(accessory respiratory muscles) 사용
(2) 역설적 호흡운동: 흉곽과 복부의 비동기성(dyssynchrony)
(3) 청색증
(4) 기타: 말초부종, 혈역학적 불안정, 의식저하
4. 치료
1) 약물치료
(1) 기관지확장제: 급성악화의 1차 치료 (SABA 단독 or SABA + SAMA 병용)
(2) 전신 스테로이드
(3) 항생제: 가래 양 증가, 화농성 가래 등 세균 감염이 의심될 때 사용
2) 호흡보조요법
(1) 산소요법: SaO2 목표 88~92%
(2) 비침습적 기계환기(noninvasive ventilation, NIV)
① 호흡성 산증 (pH ≤ 7.35 + PaCO2 ≥ 45 mmHg)
② 육안으로 관찰되는 심한 호흡곤란 (호흡보조근 사용, 역설적 호흡운동, 늑간수축)
③ 산소치료에도 불구하고 저산소혈증 지속
(3) 기관삽관 및 기계환기
① 비침습적 기계환기가 실패하거나 효과 없는 경우
② 자발호흡/순환이 어려운 경우 (특히 의식저하)
③ 기도 보호가 어려운 경우
5. 이산화탄소 혼수(CO2 narcosis)
1) 개념: 높은 FiO2로 인해 PaCO2가 오히려 증가해 의식저하가 발생하는 상황
2) 산소치료의 목표: PaO2 60~70 mmHg, SaO2/SpO2 88~92%
* SpO2의 통상적인 정상 범위인 ≥ 95%가 치료 목표가 아님에 유의해야 한다.
3) 발생 기전: 높은 FiO2에 의한 V/Q mismatch 악화
(1) COPD → ventilation이 상대적으로 잘되는 alveoli와 안되는 alveoli 발생
(2) 혈액 내 O2 확보를 위해 후자 alveoli로 가는 폐혈관은 vasoconstriction 되어있음
(3) 여기서 high O2를 투여하면 후자 alveoli에도 O2 분압이 높아져 vasodilation 발생
(4) 따라서 전자 alveoli로 가던 혈류를 후자 alveoli로 일부 빼앗아오게 됨
(5) 따라서 O2를 투여하기 전보다 가스교환 악화 → CO2 배출 저해 → PaCO2 상승
(6) 혈액 내 높은 CO2로 인해 의식저하 발생
* 이전에는 high O2로 인해 medulla의 respiratory drive가 감소해 RR이 줄어들어 PaCO2가 상승한다고 생각되었으나, 이는 일부 환자에서만 관찰되는 현상이며 최근에는 위 병태생리가 주된 기전으로 생각된다. 이밖에도 Halden effect 등이 CO2 narcosis의 발생에 기여한다.
4) 치료: FiO2 줄여서 산소치료 지속, 필요 시 비침습적 기계환기 및 기계환기 적용
* 단, 아예 산소치료를 중단하는 것은 부적절하며, CO2 narcosis가 걱정된다고 해서 SpO2 < 88~92%인 환자에게 산소치료를 망설여서는 안된다.
COPD 급성악화 정리 | |
급성 악화 치료 | SABA + 전신 스테로이드 + O2 NIV: PaCO2 > 45mmHg, pH < 7.35 Intubation: 의식저하, NIV 실패, 기도확보 어려움 |
CO2 narcosis | 높은 FiO2 → PaO2, SaO2는 회복되었으나 PaCO2 증가 → 의식저하 FiO2 감량 필요 |