폐색전증 - 폐색전증

(1) 깊은정맥혈전증(deep vein thrombosis, DVT)에 의해 혈전 생성

① 하지 정맥에서 혈전 생성(iliac, femoral, popliteal v.) → 일측성 다리 붓기, 열감

② 드물게 상지 정맥에서도 발생 (주로 중심정맥관, 심박동기 등 인공 삽입물이 원인)

(2) 혈전이 하대정맥(IVC) → 우심방 → 우심실 → 폐동맥으로 색전(embolism)됨

(3) Alveoli에 환기는 되지만 혈액 관류는 되지 않아 V/Q mismatch 발생 → 저산소혈증

(4) 혈전이 클 경우 폐동맥 폐쇄로 인해 RV stress 발생 → 심할 경우 급성 RV failure

(5) RV failure로 인해 LV filling이 이루어지지 않아 cardiac output 감소 → shock, 심정지, 사망 가능

(1) Bed rest, immobilization

① 수술: 전신마취를 진행하는 흉부/복부/신경/정형외과 수술

② 외상: 특히 고관절 골절 등

③ 뇌혈관질환, 척수손상, 치매 등으로 인한 거동 불편

④ 오랫동안 앉아있는 생활습관, 장시간 여객기 비행

(2) 종양, 고혈압, 심부전, COPD, 만성신부전, 항인지질증후군

(3) 비만, 흡연, 임신, 복합경구피임약, 폐경 호르몬치료

(4) 유전질환: Protein C/S 결핍증, antithrombin III 결핍증 등

(1) 급성 호흡곤란

(2) 급성 흉통: 흉막성(pleuritic)인 경우가 많음 (∵ 국소적 폐경색, 흉막 삼출)

* 시험에서는 급성(일반적으로 1주일 이내)으로 호흡곤란이 단독 증상으로 생길 때 폐색전증을 의심해야 한다.

(1) 호흡기 증상: 기침, 객혈

(2) DVT 증상: 다리 붓기, 통증

(3) 징후: 빈맥, 빈호흡, 수포음(rale)

① 심음: P₂ 항진 (RV tension 증가가 원인)

② 심한 경우 삼첨판 역류, 경정맥 확장 등 동반 가능

(1) 심근효소(troponin, CK-MB 등) 상승: RV microinfarction으로 인해 발생 가능

(2) BNP 상승: RV distension으로 인해 발생 가능

(3) ABGA

① 저산소혈증(hypoxemia): PaO₂↓

② 호흡성 알칼리증(respiratory alkalosis): 빈호흡에 의해 흔히 발생

(1) S₁Q₃T₃: I에서 S wave, III에서 Q wave와 T wave inversion 발생

(2) RV strain: V₁~V₄의 T wave inversion

(1) D-dimer: 혈전 용해 이후에 생기는 단백질 잔해

(2) 목적: PTE를 진단하기보다는 배제하기 위함

(3) 적응증: V/S stable + PTE 가능성이 높지 않을 때

(1) 목적: 폐동맥에 있는 혈전을 발견 (+ 폐렴 등 기타 질환 감별)

(2) 금기: 조영제 사용이 어려울 때 (CKD, 알레르기 등)

(3) 적응증: V/S unstable or PTE 가능성이 높을 때

(1) 목적: 폐동맥이 막혀 관류되고 있지 않은 부분이 있는지 확인

(2) 적응증: CT 적응증에 해당하나 시행할 수 없을 때

① 조영제 사용이 불가능할 때 (CKD, 알레르기 등)

② CT 결과가 불확실할 때

(1) 목적: 우심실 기능 평가 (+ MI 등 기타 질환 감별)

(2) 예시 소견

① RV 압력 증가: Systolic pressure > 30 mmHg (정상은 수축기에 20~30 mmHg)

② D-shaped LV: RV가 팽창해 옆의 LV를 누름 (외부 이미지 링크)

③ McConnell sign: RV free wall이 잘 움직이지 않음 + RV apex는 잘 움직임

(1) 목적: PTE의 원인인 DVT를 확인

(2) Vein의 혈류 감소, probe로 눌렀을 때 vein이 찌그러지지 않는 모습 등 확인

(1) V/S unstable: CT 시행

(2) V/S stable: PTE의 가능성이 높을지 평가 (Modified Wells' criteria, revised Geneva rule 등 적용 가능)

① PTE 가능성 높음: CT 시행

② PTE 가능성 낮음: D-dimer 검사 → D-dimer(+)일 경우 CT 시행

* 물론 CT의 금기에 해당할 경우 폐 환기관류 스캔을 대신 시행해야 한다.

(1) Heparin IV/SC → Warfarin

① Unfractionated heparin(UFH)

② Low-molecular weight heparin(LMWH): Enoxaparin

③ 기타: Fondaparinux 등

* PTE에서 초기부터 와파린을 단독 투여해서는 안 되며, heparin을 이용한 bridging therapy가 필요하다.

(2) Direct oral anticoagulant(DOAC)

① Rivaroxaban, apixaban: Heparin bridging 없이 단독 투여 가능

② Heparin → dabigatran, edoxaban

* Rivaroxaban과 apixaban은 초기부터 단독 투여가 가능하지만 dabigatran과 edoxaban은 heparin bridging therapy가 필요하다.

* 혈역학적으로 불안정한 고위험 PTE에서는 초기 anticoagulant로 DOAC이 아니라 UFH를 투여하는 것이 권고된다.

(3) LMWH: 임신부에서 TOC

(4) 금기증

① 치명적인 현성 출혈(life-threatening active bleeding)

② 심하게 높은 PT/aPTT 또는 심하게 낮은 PLT 등

• 항응고치료의 금기증, 항응고치료에 반응하지 않는 경우에 삽입

(1) 조직플라스미노겐활성제(t-PA)

(2) 기타: Streptokinase, urokinase

(3) 금기증: 교과서, 가이드라인마다 조금씩 다름

① 뇌출혈 과거력, 6개월(or 1년) 내 뇌경색 과거력, CNS 종양

② 2~3주 내 주요 외상, 수술, invasive 시술

* 주요 외상(major trauma), 주요 수술(major surgery)의 정의는 매우 모호하다. 국시에서는 3~5일 전 낙상으로 인한 고관절 골절로 인해 정형외과적 수술을 했더라도 혈전용해제를 사용하는 것이 정답인 문제가 출제된 적이 있다.

③ 현성 출혈, 출혈 경향성, HTN > 180/110, 대동맥 박리

(1) 수술적 색전제거술: 수술을 견딜 수 있을 경우 1^st line

(2) 카테터 색전제거술

(1) O₂: SaO₂ < 90%일 경우 투여

(2) RV failure 의심 시

① IV 수액: 주의하며 투여 (대량 투여시 RV overdistension 및 RV failure 악화 가능)

② Norepinephrine, dobutamine: 수축력 및 혈압 회복

③ ECMO: 혈전용해제/색전제거술 시행 전까지 버티는 용도로 시행

(1) 다음에 따라 치료방침이 달라짐

① 혈역학적으로 안정한지: 주로 SBP 90 mmHg이 기준

② 우심실 기능이 정상인지

③ 혈전용해제/항응고제 금기증이 있는지

(2) V/S stable + RV 정상

① 항응고제 금기증 없음: 항응고제

② 항응고제 금기증 있음: IVC filter

(3) V/S unstable

① 혈전용해제 금기증 없음: 혈전용해제 + 항응고제

② 혈전용해제 금기증 있음: Embolectomy