흉막과 종격동 질환 - 흉막 삼출

(1) 생성: 주로 parietal pleura의 모세혈관으로부터 생성. 다음과 같은 기전도 가능

① 폐 실질에서부터 visceral pleura를 거쳐 흉강으로 유입

② 복강에서부터 횡격막의 작은 구멍을 통해 흉강으로 유입

(2) 배출: 벽쪽가슴막의 림프관으로 배출됨

① 해당 림프관은 평상시의 20배의 양까지 흡수할 능력이 있음

② 이 능력을 넘어서 흉수가 발생할 경우 임상적 문제가 될 수 있음

(1) 누출성 흉수(transudate): 전신적 원인, 양측성인 경우가 많음

• 심부전, 간경변, 신증후군 등

(2) 삼출성 흉수(exudate): 국소적 원인, 일측성인 경우가 많음

① 감염성 질환: 세균성 폐렴, 결핵, 진균 감염, 바이러스 감염

② 종양성 질환: 폐암, 전이암, 악성중피종

③ 혈성 흉수: 외상 등

④ 암죽가슴증: 외상/수술로 인한 thoracic duct 파열 등

⑤ 기타: 폐색전증, 소화기 질환(식도 천공, 췌장염 등), 결체조직질환(SLE, RA 등), 약물 등

(1) 주호소

① 흉막성 흉통(pleuritic pain)

• 흉곽이 움직이는 등의 영향으로 흉막이 자극되어 흉통이 발생

• 악화요인: 심호흡, 기침 등

• 찌르는 듯한 양상

② 호흡곤란

(2) 폐 진찰

① 청진: 호흡음 감소, 흉막마찰음(pleural friction rub)

② 타진: 둔탁음 / 촉진: 성음진탕(tactile fremitus) 감소

③ 대량일 경우 비대칭 흉곽 팽창

(3) CXR 소견

① Opacity 증가, air-fluid level

② Blunted costophrenic angle(CPA)

③ 대량의 경우 반대측으로 tracheal/mediastinal shifting 동반 (↔ 무기폐는 동측으로 shifting)

④ 누워서 찍을 경우 air-fluid level 없이 diffuse opacity만 보일 수도 있음

(1) 흉수의 존재 확인

① 측와위(옆누움, lateral decubitus) CXR

② 흉부 CT: 흉수의 존재, 원인 질환 등 파악

③ 흉부 초음파: 최근 측와위 CXR을 대신하여 흉막 삼출 진단 및 천자에 사용됨

*Harrison 21e 2197p: Chest ultrasound has replaced the lateral decubitus x-ray in the evaluation of suspected pleural effusions and as a guide to thoracentesis.

(2) 진단적 흉막천자(thoracentesis): 흉수 존재 확인 후 transudate/exudate 감별

* 위 ①~③만 반영했을 때 transudate 증례가 exudate로 오진되는 경우가 많아졌기 때문에 만들어진 항목이다. 다만, 이 기준은 Light's criteria의 보조적인 지표일 뿐이므로 반드시 임상 상황을 함께 고려해야 한다.

(3) 삼출액(exudate)으로 진단되었을 경우 추가 검사

① 흉수 glucose: 부폐렴성, 결핵성, 악성에서 감소

② 흉수 WBC 분율: 부폐렴성(호중구 증가), 결핵성/악성(림프구 증가)

③ 흉수 그람염색/배양검사: 부폐렴성 감별

④ 흉수 ADA(adenosine deaminase, 아데노신 탈아미노효소): 결핵성 감별

⑤ 흉수 세포검사(cytology): 악성 감별

* 참고: 흉수 검사 결과에 따른 감별진단

(1) Uncomplicated: 흉수는 있으나 균이 pleural fluid까지 침범하지는 않음

(2) Complicated: 균이 pleural fluid까지 침범

(3) Empyema(농흉): Pleural fluid가 농(pus)으로 변함

(1) 폐렴의 임상양상: 발열, WBC/CRP/ESR 증가

(2) 흉수 WBC 증가: 호중구(neutrophil) 분율 증가

(3) 흉수 그람염색/배양: 균 검출

(1) 항생제: 모든 경우에 투여

• 호기균 + 혐기균 커버 조합 사용 (ex. 3세대 cephalosporin + metronidazole)

(2) 흉수 배액

① Uncomplicated: 대부분 불필요

② Complicated 또는 empyema: 흉관/카테터 삽입

③ Complicated의 기준

(3) 기타 치료: 항생제 + 흉수 배액에도 호전 없을 시 고려

① Pleural cavity 내 t-PA 또는 DNase 효소 투여

② 수술: 흉강경(thoracoscopy)으로 시행하는 겉질제거술(decortication, 박피술)

(1) 결핵의 임상양상: 미열, 야간발한, 체중감소 등

(2) 흉수 WBC 증가: 림프구(lymphocyte) 분율 증가 (↔ 부폐렴성은 호중구 증가)

(3) ADA > 40 IU/L

* 단, 부폐렴성 흉수에서도 ADA > 40 IU/L일 수 있으므로, 부폐렴성 흉수와 감별하기 위해 흉수에서 림프구가 우세함을 확인해야 한다.

* 흉수로 시행한 AFB smear, TB-PCR 등은 민감도가 낮으므로 생검과 배양 결과가 중요하다.

• 폐결핵 치료와 동일 = 2 HRZ(E) + 4 HR(E) (참고: 폐결핵)

(1) 폐암, 기타 암의 임상양상: 흡연력, 체중감소 등

(2) 흉수 CEA (+) (or 암종에 따른 기타 tumor marker)

(3) 흉수 세포검사: 악성질환 의심 소견

(1) 정의: 흉관(thoracic duct, 림프관 중 가장 큰 관)이 파괴되어 림프액이 유출되어 흉강에 차는 것

(2) 원인: 외상(교통사고, 흉부외과적 수술), 종양(폐암, 종격동 종양) 등

(1) 우윳빛 색깔의 흉수

(2) 흉수 triglyceride > 110 mg/dL

(3) 흉수에서 chylomicron 검출

• 실패 시 percutaneous transabdominal thoracic duct blockage, 수술적 thoracic duct ligation 등

(1) 정의: 흉강에 혈액이 차는 것

(2) 원인: 외상, 혈관 파열, 종양 등

(1) 흉관 삽입: 출혈량 평가 + 배액

• 혈액이 배액되지 않고 흉강에 남을 경우, 응고되어 폐기능을 감소시킬 수 있음

(2) 출혈량 > 200 mL/hr: 혈관조영 코일 색전술, 흉강경 수술, 개흉술 고려

(1) 정의 및 분류

① Unexpandable lung: Visceral pleura의 섬유화, 무기폐 등에 의해 폐가 팽창하지 못하는 상태

② Trapped lung: Visceral pleura의 섬유화로 인해 폐가 팽창하지 못하는 상태

③ Fibrothorax: 섬유화로 인해 visceral과 parietal pleura가 완전히 들러붙어 pleural space가 없는 상태

(2) 원인: 다양한 질환에 의한 만성적 염증

• 농흉, 혈흉, 결핵, 자가면역질환, 요독증, 폐흡충증, 석면 노출 등

(1) CXR/CT: 흉막 비대, calcification

(2) 폐기능검사: Pleural fibrosis에 의해 생기는 폐기능의 제한성 양상의 정도가 얼마나 심한지 확인

(1) 원인 질환 치료

(2) 겉질제거술(decortication): Fibrothorax로 인해 폐기능 저하가 심할 경우 고려