흉막과 종격동 질환 - 흉막 삼출
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: Pleural effusion
호흡음의 감소나 둔탁한 타진, CXR 소견을 통해 흉수가 존재함을 진단하고, 원인을 특정하기 위해 Light’s criteria를 활용할 줄 알아야 한다. 그렇게 원인(폐렴, 결핵 등)을 특정한 이후에는 각각의 치료가 어떻게 되는지 아는 것 역시 중요하다.
1. 총론
1) 정의: 폐와 흉벽 사이의 공간인 흉강에 존재하는 흉수의 양이 비정상적으로 많아지는 것
2) 흉수의 생리
(1) 생성: 주로 parietal pleura의 모세혈관으로부터 생성. 다음과 같은 기전도 가능
① 폐 실질에서부터 visceral pleura를 거쳐 흉강으로 유입
② 복강에서부터 횡격막의 작은 구멍을 통해 흉강으로 유입
(2) 배출: 벽쪽가슴막의 림프관으로 배출됨
① 해당 림프관은 평상시의 20배의 양까지 흡수할 능력이 있음
② 이 능력을 넘어서 흉수가 발생할 경우 임상적 문제가 될 수 있음
3) 원인
(1) 누출성 흉수(transudate): 전신적 원인, 양측성인 경우가 많음
• 심부전, 간경변, 신증후군 등
(2) 삼출성 흉수(exudate): 국소적 원인, 일측성인 경우가 많음
① 감염성 질환: 세균성 폐렴, 결핵, 진균 감염, 바이러스 감염
② 종양성 질환: 폐암, 전이암, 악성중피종
③ 혈성 흉수: 외상 등
④ 암죽가슴증: 외상/수술로 인한 thoracic duct 파열 등
⑤ 기타: 폐색전증, 소화기 질환(식도 천공, 췌장염 등), 결체조직질환(SLE, RA 등), 약물 등
4) 임상양상 및 검사소견
(1) 주호소
① 흉막성 흉통(pleuritic pain)
• 흉곽이 움직이는 등의 영향으로 흉막이 자극되어 흉통이 발생
• 악화요인: 심호흡, 기침 등
• 찌르는 듯한 양상
② 호흡곤란
(2) 폐 진찰
① 청진: 호흡음 감소, 흉막마찰음(pleural friction rub)
② 타진: 둔탁음 / 촉진: 성음진탕(tactile fremitus) 감소
③ 대량일 경우 비대칭 흉곽 팽창
(3) CXR 소견
① Opacity 증가, air-fluid level
② Blunted costophrenic angle(CPA)
③ 대량의 경우 반대측으로 tracheal/mediastinal shifting 동반 (↔ 무기폐는 동측으로 shifting)
④ 누워서 찍을 경우 air-fluid level 없이 diffuse opacity만 보일 수도 있음
5) 진단적 접근
(1) 흉수의 존재 확인
① 측와위(옆누움, lateral decubitus) CXR
② 흉부 CT: 흉수의 존재, 원인 질환 등 파악
③ 흉부 초음파: 최근 측와위 CXR을 대신하여 흉막 삼출 진단 및 천자에 사용됨
*Harrison 21e 2197p: Chest ultrasound has replaced the lateral decubitus x-ray in the evaluation of suspected pleural effusions and as a guide to thoracentesis.
(2) 진단적 흉막천자(thoracentesis): 흉수 존재 확인 후 transudate/exudate 감별
Light’s criteria 아래 중 1개 이상 만족하면 exudate |
① (흉수 단백질) / (혈청 단백질) 비율 > 0.5 |
② (흉수 LDH) / (혈청 LDH) 비율 > 0.6 |
③ 흉수 LDH > (혈청 LDH 정상 상한치의 2/3) |
* 단, (혈청 단백질 - 흉수 단백질) > 3.1 g/dL이거나 (혈청 알부민 - 흉수 알부민) >1.2 g/dL인 경우, 위 기준을 만족하더라도 transudate일 수 있음 |
* 위 ①~③만 반영했을 때 transudate 증례가 exudate로 오진되는 경우가 많아졌기 때문에 만들어진 항목이다. 다만, 이 기준은 Light's criteria의 보조적인 지표일 뿐이므로 반드시 임상 상황을 함께 고려해야 한다.
(3) 삼출액(exudate)으로 진단되었을 경우 추가 검사
① 흉수 glucose: 부폐렴성, 결핵성, 악성에서 감소
② 흉수 WBC 분율: 부폐렴성(호중구 증가), 결핵성/악성(림프구 증가)
③ 흉수 그람염색/배양검사: 부폐렴성 감별
④ 흉수 ADA(adenosine deaminase, 아데노신 탈아미노효소): 결핵성 감별
⑤ 흉수 세포검사(cytology): 악성 감별
* 참고: 흉수 검사 결과에 따른 감별진단
2. 부폐렴성 흉막삼출(parapneumonic effusion)
1) 원인 및 분류: 폐렴 등 감염성 폐질환에 의해 발생 (exudate 중 m/c)
(1) Uncomplicated: 흉수는 있으나 균이 pleural fluid까지 침범하지는 않음
(2) Complicated: 균이 pleural fluid까지 침범
(3) Empyema(농흉): Pleural fluid가 농(pus)으로 변함
2) 임상양상 및 검사소견
(1) 폐렴의 임상양상: 발열, WBC/CRP/ESR 증가
(2) 흉수 WBC 증가: 호중구(neutrophil) 분율 증가
(3) 흉수 그람염색/배양: 균 검출
3) 치료
(1) 항생제: 모든 경우에 투여
• 호기균 + 혐기균 커버 조합 사용 (ex. 3세대 cephalosporin + metronidazole)
(2) 흉수 배액
① Uncomplicated: 대부분 불필요
② Complicated 또는 empyema: 흉관/카테터 삽입
③ Complicated의 기준
Complicated 부폐렴성 흉막삼출 |
1) 흉수 pH < 7.2 |
2) 흉수 glucose < 60 mg/dL |
3) 흉수 그람염색/배양에서 균 검출 |
4) Massive(hemithorax의 1/2 이상) effusion or Loculated effusion |
5) Empyema |
(3) 기타 치료: 항생제 + 흉수 배액에도 호전 없을 시 고려
① Pleural cavity 내 t-PA 또는 DNase 효소 투여
② 수술: 흉강경(thoracoscopy)으로 시행하는 겉질제거술(decortication, 박피술)