위장관-총론 - 설사

(1) 감염성 원인(m/c): 급성위창자염(acute gastroenteritis, AGE)

(2) 비감염성 원인: 약물, 허혈성 대장염, 게실염, 염증성 장질환 초기 등

(1) 병력청취

① 비염증성/염증성 구분: 발열, 혈변 유무

② 음식 섭취력

• 섭취 후 1~8시간 내 비염증성 설사: 포도상구균(S. aureus), B. cereus 식중독

• 이외 균주는 잠복기로는 감별이 어려움 (8시간 ~ 2주 등 매우 다양)

③ 여행력

• 남아시아(인도 등), 동남아시아, 아프리카, 중남미 방문시 의심

• 쌀뜨물 같은 대량 설사: Vibrio cholerae 의심

• 염증성 설사: Salmonella^*, Shigella 등 의심

④ 항생제 복용력

• C. difficile에 의한 거짓막대장염(pseudomembranous colitis, PMC) 의심

(2) 대변검사

① 병력/진찰상 비염증성이 명확하면 시행하지 않는 경우가 많음

② 염증성 설사 감별

• 대변 내 잠혈(occult blood) (+)

• 대변 내 WBC(+), lactoferrin(+)

③ 원인균 특정

• 대변 배양검사, 대변 PCR 등

(3) 기타

① CT: 설사의 비감염성 원인 감별, 합병증 확인에 도움

② 내시경: 호전이 없거나, PMC 등 특정 질환이 의심될 때 도움

(1) 보존적 치료

① 수분과 전해질의 보충이 가장 중요

② 지사제

• Loperamide: 대장 운동의 억제가 주된 기전

• Bismuth subsalicylate: 장 세포로의 체액 재흡수가 주된 기전

(2) 경험적 항생제: Ciprofloxacin, levofloxacin, azithromycin 등

• 적응증: 발열 + 혈변 (+ 기타 염증성 설사의 징후, 고령, 면역저하자 등)

* AGE에서 항생제 투여 적응증은 문헌마다 조금씩 차이가 있다. 38.5도 이상의 발열이 있거나 혈변이 있으면 항생제 투여가 필요하며, 이외에도 염증성 설사에서 항생제를 투여하곤 한다.

(3) 기타

① Giardiasis 의심: Metronidazole

② PMC 의심: PO vancomycin

③ HUS 동반 의심: 항생제, loperamide 투여 금기

(1) 원리: 장 mucosa의 전해질 수송에 장애 → 전해질/수분이 같이 설사로 배출됨

(2) 특징

① 금식 시에도 대량 설사 지속

② Stool osmotic gap ≤ 50

* Stool osmotic gap은 대변의 삼투성 물질의 구성을 파악하기 위한 검사로, 290 - 2 × (대변 Na⁺ + 대변 K⁺)로 계산한다. 혈장과 대변의 osmolarity는 290으로 거의 비슷한데, 대변에는 Na⁺, K⁺ 이외의 삼투성 물질이 많다. 따라서 위 식을 계산하면 대변에 있는 Na⁺, K⁺, 이에 대응되는 음이온을 제외한 다른 삼투성 물질의 농도를 구할 수 있다. 분비성 설사에서는 Na⁺, K⁺가 대변으로 많이 분비되므로 stool osmotic gap이 작아지며, 하술할 삼투성 설사에서는 Na⁺, K⁺ 이외의 삼투성 물질이 많아지므로 stool osmotic gap이 커진다.

(3) 원인

① 만성 에탄올 섭취

② 담즙성 설사(bile acid diarrhea): 흡수장애^*, 담낭절제술 등에 의해 담즙이 흡수되지 않고 대장으로 전달되어 유발

③ 호르몬 장애

• 대장 융모상 선종(villous adenoma)

• 카르시노이드 증후군(carcinoid syndrome), 가스트린종(gastrinoma) 등

④ 약물: 자극성 하제, 항생제, 항고혈압제, NSAID 등

⑤ 기타: 부분적 장폐색, 선천성 이온통로 장애 등

(1) 원리: 잘 흡수되지 않는 고삼투성 물질 섭취 → 장 mucosa의 수분이 빠져나와 설사로 배출됨

(2) 특징

① 금식 시 설사 멎음

② Stool osmotic gap > 50

(3) 원인

① 삼투압이 높은 음료, 삼투성 하제, Mg 제산제 등 섭취/복용

② 유당 불내성 등 탄수화물 흡수장애

③ 밀가루, FODMAP diet 등에 대한 소화불량

(1) 원리: 지방의 흡수장애 → 지방산에 의한 삼투에 의해 장 mucosa의 수분이 빠져나옴

(2) 특징

① 지방성 대변(둥둥 뜸, 심한 악취 등)

② 24시간 대변 지방↑, 대변 Sudan III 염색(+)

(3) 원인

① 췌장 외분비기능 저하 (만성 췌장염 등)

② 소장내 세균 과증식(bacterial overgrowth syndrome, BOS)^*

③ 기타 흡수장애: Celiac disease, Whipple's disease, 림프 순환장애 등

(1) 원리: 장 mucosa의 염증 → exudate, 흡수장애 등에 의해 설사 발생

(2) 특징: 대변 잠혈(+), WBC(+), calprotectin(+)

(3) 원인

① 궤양성 대장염, 크론병

② 기타: 베체트병, 미세대장염 등^*

(1) 과민성 대장 증후군^*

(2) 기타: 갑상샘중독증, 장운동촉진제, post-vagotomy 등