위장관-총론 - 설사
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: Diarrhea
우선 설사의 종류 급성 또는 만성으로 분류한 후, 각각 그 안에서의 추가적인 분류를 익히면 감별진단은 어렵지 않다. 문제에서는 이에 더해 간단한 피검사 결과를 제시해주는 경우가 있으나 진단에 큰 영향을 주지는 않는다. 감염 파트와 소아과 소화기 파트에서도 자세하게 다루고 있으므로 참고하면서 공부하는 것을 권한다.
1. 급성 설사 (< 2주)
1) 원인
(1) 감염성 원인(m/c): 급성위창자염(acute gastroenteritis, AGE)
비염증성 설사 | 염증성 설사 |
• 균이 enterotoxin 분비 • 장 세포에서 체액이 빠져나와 설사 발생 | • 균이 cytotoxin 분비 or 직접 장 세포 침범 • 장 세포 손상 및 염증으로 인해 설사 발생 |
• S. aureus: 잠복기 1~8시간으로 가장 짧음 • Bacillus cereus: 잠복기 1~16시간 • Norovirus: 성인에서 집단 발병 • Rotavirus: 거의 소아에서만 발병 • V. cholerae: 쌀뜨물 같은 대량 설사 • Giardia lamblia: 여행력, > 2주 설사 | • C. difficile: 항생제 복용력 → PMC • EHEC (enterohemorrhagic E. coli O157-H7) • Shigella: EHEC와 함께 HUS 유발 가능 • Salmonella • Campylobacter jejuni: 닭고기와 관련 • Yersinia enterocolitica: RLQ 통증 심함 |
발열 없음 or 미열 | 고열(≥ 38.5ºC)이 흔함 |
단순 수양성(watery) 설사가 흔함 | 혈변, 대변 WBC, 대변 lactoferrin 가능 |
보존적 치료 | 경험적 항생제(ciprofloxacin 등) 고려 |
(2) 비감염성 원인: 약물, 허혈성 대장염, 게실염, 염증성 장질환 초기 등
2) 진단적 접근: 약 90%가 감염성 원인이기 때문에 사실상 원인균을 특정하는 과정
(1) 병력청취
① 비염증성/염증성 구분: 발열, 혈변 유무
② 음식 섭취력
• 섭취 후 1~8시간 내 비염증성 설사: 포도상구균(S. aureus), B. cereus 식중독
• 이외 균주는 잠복기로는 감별이 어려움 (8시간 ~ 2주 등 매우 다양)
③ 여행력
• 남아시아(인도 등), 동남아시아, 아프리카, 중남미 방문시 의심
• 쌀뜨물 같은 대량 설사: Vibrio cholerae 의심
• 염증성 설사: Salmonella*, Shigella 등 의심
④ 항생제 복용력
• C. difficile에 의한 거짓막대장염(pseudomembranous colitis, PMC) 의심
(2) 대변검사
① 병력/진찰상 비염증성이 명확하면 시행하지 않는 경우가 많음
② 염증성 설사 감별
• 대변 내 잠혈(occult blood) (+)
• 대변 내 WBC(+), lactoferrin(+)
③ 원인균 특정
• 대변 배양검사, 대변 PCR 등
(3) 기타
① CT: 설사의 비감염성 원인 감별, 합병증 확인에 도움
② 내시경: 호전이 없거나, PMC 등 특정 질환이 의심될 때 도움
3) 치료
(1) 보존적 치료
① 수분과 전해질의 보충이 가장 중요
② 지사제
• Loperamide: 대장 운동의 억제가 주된 기전
• Bismuth subsalicylate: 장 세포로의 체액 재흡수가 주된 기전
(2) 경험적 항생제: Ciprofloxacin, levofloxacin, azithromycin 등
• 적응증: 발열 + 혈변 (+ 기타 염증성 설사의 징후, 고령, 면역저하자 등)
* AGE에서 항생제 투여 적응증은 문헌마다 조금씩 차이가 있다. 38.5도 이상의 발열이 있거나 혈변이 있으면 항생제 투여가 필요하며, 이외에도 염증성 설사에서 항생제를 투여하곤 한다.
(3) 기타
① Giardiasis 의심: Metronidazole
② PMC 의심: PO vancomycin
③ HUS 동반 의심: 항생제, loperamide 투여 금기