위장관-총론 - 변비

(1) 섬유소, 수분 섭취 부족에 의해 주로 발생 (대장 운동기능은 정상)

(2) 50%에서 변비형 과민성 대장 증후군^*과 동반됨

(1) 대장무력증(colonic inertia, slow-transit constipation): 대장의 연동 운동 저하 or 부조화

(2) 기타: 선천성 거대결장, 샤가스병 등

(1) 골반저 기능이상(pelvic floor dysfunction)

• 배변 관련된 근육의 부조화 (ex. 배변해야 할 때 puborectalis가 이완하지 않고 오히려 수축하여 anorectal angle이 변화하지 않거나 오히려 각이 줄어듦)

(2) 골반저의 해부학적 이상

① 직장류(rectocele)

• 질의 후벽이 약해지며 직장의 일부가 질 쪽으로 함입되어 들어감

② 직장 탈출증/중첩증(rectal prolapse/intussusception)

• 직장의 mucosa 일부 또는 전체 wall이 직장 내부에서 말려들어감

(3) 골반저 근육 수축력 이상

① 회음부 하강 증후군(descending perineum syndrome)

• Levator ani(pubococcygeus 등) 근육이 약해져 회음부 전체가 항문 근처까지 내려앉음

② 항문연축증(anismus, anal sphincter spasm)

• 지나친 puborectalis 수축 → 변비 + 심한 항문 주위 근육통

(4) 기타 항문질환: 치핵, 치열 등

(1) 구조적 질환: 대장암, 염증성/허혈성 병변

(2) 내분비/대사질환: 갑상샘기능저하증, 당뇨로 인한 자율신경병증

(3) 약물: 아편유사제

(4) 기타: 신경질환(척수손상 등), 근육질환, 정신과적 질환(우울장애, 섭식장애 등)

*혈변, 체중 감소, 변 굵기 변화와 같은 경고 증상이 동반된 변비에서는 반드시 대장암을 포함한 기질적 질환을 평가해야 한다.

(1) 복통, 항문 통증 동반 가능 → 지속시 치핵, 치열 등 항문 질환 발생 가능

(2) 심할 경우 변실금 동반 가능

(3) 심할 경우 직장에 대변이 딱딱하게 뭉친 대변 매복(fecal impaction) 발생 → 급성 장폐색 양상까지 나타낼 수 있음

• 직장수지검사(digital rectal exam, DRE): 반드시 시행

(1) 원리: Radiopaque한 표지자를 복용한 뒤 일정 시간(≒ 5일) 후 AXR을 촬영해 얼마나 대장에 남아있는지 측정

* 표지자와 AXR 대신 방사선동위원소와 핵의학적 스캔을 대신 이용하기도 한다.

(2) 목적: 대장무력증 & 골반저기능이상 감별

(3) 평균적인 대장 통과시간: 약 40시간

(1) 풍선배출검사(balloon expulsion test)

① 원리: 50mL 물이 들어있는 물풍선을 직장에서 항문 밖으로 빠르게 배출할 수 있는지 확인

② 목적: 골반저 기능이상의 존재 유무 확인

③ 해석: 배출 시간 ≥ 1분 or 200 g 이상의 추로 풍선을 밑으로 당겨야 배출할 수 있을 경우 이상소견

(2) 항문직장내압검사(anorectal manometry)

① 원리: Rectum, anal sphincter의 resting, squeeezing, defecation 시 압력을 측정

② 목적: Rectum과 anal sphincter의 조화를 확인

③ 해석: 그림 참고

(3) 배변조영술(defecography)

① 원리: Ba enema 후 이를 다시 배출하는 과정을 X-ray로 실시간 촬영

② 목적: 배변 시 anorectal angle이 잘 증가하는지 확인 + 직장류 등 해부학적 이상 진단

* 배변조영술은 원칙적으로 평상 시와 배변 시의 영상을 모두 확인해서 평가해야 한다.

• 목적: 신경의 손상이나 기타 신경학적 문제(당뇨신경병증, 파킨슨병, 척수손상 등)를 확인

(1) 생활습관 개선: 고섬유질 식이, 운동, 원인 약물 중단 등

(2) 완하제(laxative): 심한 경우 단기간 사용

① 삼투성: MgO, Lactulose, polyethylene glycol(PEG) 등

② 자극성: Senna, bisacodyl 등

③ 분비성: Lubiprostone, linaclotide 등

④ 부피성: 현미, 밀기울, 아락실 등

(3) 관장: 필요할 경우 제한적으로 시행

① 약물: Lactulose, glycerin 등

② 수지 관장(finger enema): 대변이 항문 근처에 단단해져 분변 매복(fecal impaction)이 발생했을 경우 직접 손가락으로 대변을 꺼냄