위장관-식도질환 - 위식도역류질환

(1) Lower esophageal sphincter(LES)의 일과성 이완 또는 낮은 muscle tone

(2) 해부학적 결손: 식도 열공탈장 등

(1) LES의 이완 → 위산의 역류

(2) 위산이 식도의 mucosa 자극 및 cytokine 분비 유발 → 역류성 식도염(reflux esophagitis) 발생

* 단, 내시경상 미란(erosion)이 확인되는 GERD는 전체의 1/3 정도에 불과하며, erosion이 없는 GERD의 부분집합을 non-erosive reflux disease(NERD)라고도 한다.

(3) 역류한 위산이 위로 내려가는 과정이 지체됨 → 지속적 자극 및 염증

(1) 가슴쓰림: m/c

① 위치: 흉골 뒤쪽 → 팔, 어깨, 턱, 등으로 방사

② 악화요인: 식후, 누운 자세, 새벽, 복압 증가(Valsalva maneuver 등)

③ 완화요인: 물 마시기, 제산제 복용 등

(2) 산 역류 증상: 위액/내용물이 식도/인두로 역류

• 신맛, 쓴맛을 호소

(3) 흉통(esophagel chest pain): 협심증과 감별이 필요 (ECG, 심근효소 등)

(1) 기침: 역류한 위산 및 이로 인한 자극이 pharynx, respiratory epithelium으로 전달됨

* GERD는 상기도기침증후군, 천식과 더불어 만성 기침의 3대 원인 중 하나이다.

(2) 구역

(3) 목 이물감

(4) 소화불량

(1) 삼킴곤란, 연하통: 반복된 염증반응으로 인한 소화성 협착 발생 시 나타날 수 있음

(2) 체중감소

(3) 위장관 출혈

(1) 임상양상상 GERD의 전형적인 증상이 있고, 다른 기질성 원인을 의심할 경고 증상이 없으면 시험적으로 PPI를 8주 동안 우선 투여해볼 수 있음

(2) 증상이 호전되면 GERD로 진단

* GERD의 비전형적인 증상만 있는 경우에도 시험적으로 PPI 투여를 해볼 수는 있으나, EGD나 24시간 보행성 식도 산도 검사 같이 GERD를 진단할 수 있는 다른 검사를 시행하는 것이 권장되는 추세이다.

(1) Gastroesophageal junction의 mucosal erosion, mucosal break 확인

(2) 기타 질환 감별: 소화성 궤양, 호산구성 식도염 등

* EGD는 GERD를 진단하는 데 있어 민감도가 낮은 검사이지만, 특이도가 높고 기질적인 다른 원인을 배제하는데 유용한 검사이다.

(1) GE junction에 pH probe를 거치해 24시간 중 pH < 4인 시간이 얼마나 되는지를 측정

(2) 해석: 하루 중 식도가 acidic한 시간이 > 4~5%일 때 양성으로 판단

(3) 적응증: GERD 진단에 있어 gold standard이며, 시험적 PPI trial, EGD로도 진단이 어려울 때 시행

(1) 유발요인 회피: 신 음식, 술/커피, anticholinergics, CCB, 취침 전 식사 등

(2) 체중 감량: 비만 환자에게 특히 권고됨

(1) Omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, esomeprazole 등

(2) 원칙적으로 식전 30분 전에 복용, 효과 없으면 증량 고려

* 표준 용량 PPI에 반응하지 않는 GERD에서 2배 용량 PPI를 투여하는 방법, esomperazole이나 P-CAB 제제로 전환하는 방법, prokinetics 또는 alginate를 병합 투여하는 방법 등을 사용할 수 있다.

(1) Potassium-competitive acid blocker(P-CAB): Tegoprazan, vonoprazan 등

• Proton pump(H⁺/K⁺ pump)에 K⁺가 결합하는 부분에 대신 결합해 proton pump 자체를 억제함

* 최근에는 중증 reflux esophagitis에서 PPI보다 P-CAB이 효과적이라는 연구 결과가 제시되고 있다.

(2) H₂ blocker: Ranitidine, cimetidine, famotidine 등 (PPI보다 덜 효과적)

(3) 기타: 제산제(증상 빠르게 조절 가능), 위점막보호제(sucralfate, rebamipide 등), 위장운동촉진제 등

(1) 술식: 위바닥주름술(Nissen fundoplication)

• Gastric fundus의 cuff로 LES를 둘러싸(anti-reflux surgery) 하부 식도 괄약근압을 높임

(2) 적응증: PPI 등 내과적 치료에 반응이 없거나, 장기간 투약 불가능시

(1) 염증반응이 지속 → 식도의 정상 squamous cell에서 columnar cell로 columnar metaplasia 발생

(2) 의의: 바렛 식도의 10%에서 esophageal adenocarcinoma가 발생 → 조직검사 주기적으로 시행

(3) 치료: High-grade일 경우 내시경적 ablation 시행

(1) 염증반응의 지속으로 인해 식도가 좁아지는 현상

(2) 임상양상: GERD의 주된 임상양상 + 삼킴곤란

(3) 치료: 내시경적 확장술 (풍선확장술 등)

(1) 활주열공탈장(sliding hiatal hernia): GE junction, cardia가 미끄러져 올라감 (m/c)

(2) 식도주위탈장(paraesophageal hernia): 이외의 부위(fundus, colon 등)가 미끄러져 올라감

* GERD가 분명하지만 PPI에 반응하지 않을 경우 Nissen fundoplication도 고려해야 하지만, 반드시 CT 및 내시경으로 열공탈장 여부를 확인해야 한다.

(1) EGD: GE junction이 diaphragm보다 같은 level이나 아래 있지 않고, 오히려 위로 올라가 있음

(2) CT: 간보다 위가 유의미하게 많이 올라가 있는 소견

(1) 체중감량, 식이요법 등: 증상이 심하지 않은 경우

(2) 약물치료: PPI, H₂ blocker 등

(3) 수술: 복강경 식도열공 복원술 + 위저부주름술(fundoplication)