위장관 - 소화성 궤양

(1) 미란(erosion): 결손이 점막층(mucosa)에 국한되었을 때

(2) 궤양(ulcer): 점막하층(submucosa) 이하 침범, 일반적으로 직경 0.5 cm 이상

(1) 위점막 공격인자: 위산(HCl), 펩신(pepsin, 단백질 소화효소)

① Vagus nerve: Acetylcholine을 분비해 ECL cell, parietal cell 자극

② G cell: Gastrin을 분비해 ECL cell, parietal cell 자극

③ ECL(enterochromaffin-like cell): Histamine을 분비해 parietal cell 자극

(2) 위점막 방어인자: Prostaglandin이 아래 모든 부분에 큰 역할

① 점액(mucus layer)

② 중탄산(bicarbonate) 이온

③ 점막 상피세포, tight junction, 점막의 혈류 등

(1) 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori)

① Urease 생산 → urea를 분해해 NH₃ 등 염기성 물질 생성

② 국소적으로 위산을 중화해 산성 환경에서 생존할 수 있음

(2) NSAID: Prostaglandin 생성 pathway 차단 → 위점막 공격인자-방어인자 균형 깨짐

(3) 기타: 스트레스 등

(1) 심와부 통증(epigastric pain), 속쓰림(작열감, heartburn)

① 위궤양: 식사 후 악화 / 십이지장궤양: 식사 후 호전, 밤에 악화

* 단, 식사에 의해 완화/악화되는 양상이 항상 들어맞는 것은 아니다.

② 갑자기 복통이 심해지거나 복벽강직/반동압통 시 → 천공 의심

(2) 흑색변, 토혈: 궤양 출혈 (‘위장관 출혈’과 ‘소화성 궤양 합병증’ 참고)

(1) 소화불량, 오심, 구토: 유문부 협착으로 출로가 막히면 구토를 동반

(2) 체중 감소: 소화불량, 궤양 협착으로 식사를 못하여 체중 감소가 생길 수 있음 (위암과 감별 필요)

(3) 상복부 압통

(1) 궤양의 존재 여부 파악

(2) 궤양의 모양, 크기, 위치, 깊이, 합병증 유무 등 파악

* EGD 대신 바륨조영술 등을 시행할 수도 있기는 하지만, 임상에서는 EGD로 거의 대체되었고 시험에서도 거의 출제되지 않는다.

(1) 위궤양: 악성 가능성 있으므로 그 자리에서 즉시 조직검사

• 치료 8~12주 이후 healing 여부를 관찰하기 위해 2^nd EGD 필요

(2) 십이지장궤양: 악성 가능성이 적으므로 조직검사는 제한적으로 시행

(1) 검사 적응증

① 소화성 궤양

② Low grade B cell MALT lymphoma

③ 조기위암 절제 후 (ESD 포함)

④ 기타 고려사항: 위암 가족력, 위염, 심한 위점막 atrophy, 원인 불명의 기능성 소화불량/IDA/ITP 등

(2) Noninvasive 검사법

① 요소호기검사(urea breath test): 환자가 내쉰 날숨에 urea가 얼마나 포함되어 있는지 측정

② ELISA

(3) Invasive 검사법

① 신속요소분해효소검사(rapid urease test, CLO test)

• EGD로 궤양 발견 → 그 자리에서 rapid urease test용 검체 채취

② 조직학적 진단: 생검 조직에 특정 stain 이후 H. pylori를 관찰

• Silver stain, modified Giemsa stain, immuno-staining 등

(1) 기전: Parietal cell의 H⁺/K⁺ ATPase 억제 → 위산분비 억제

(2) 종류: Omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole, esomeprazole 등

(3) 효과가 가장 좋음: 1^st line

• NSAID를 끊지 못할 경우에는 무조건 H₂ blocker 대신 PPI 사용

(1) Potassium-competitive acid blocker(P-CAB): Tegoprazan, revaprazan 등

• Proton pump(H⁺/K⁺ pump)에 K⁺가 결합하는 부분에 대신 결합해 proton pump 자체를 억제함

(2) 제산제(antacid); Mg, Al 기반 약물 (증상 완화가 주 목적)

(3) 위점막 보호제: Sucralfate 등

(4) 수술적 치료: 약물치료에 반응하지 않을 경우 고려

(1) 표준 3제 요법: PPI + amoxicillin + clarithromycin (1^st line)

(2) Bismuth 비포함 4제 요법: PPI + amoxicillin + clarithromycin + metronidazole (1^st line)

* 클래리스로마이신 내성 검사를 시행한 경우에는 감수성 결과에 따라 PPI + amoxicillin + clarithromycin 3제 요법이나 PPI + amoxicillin + metronidazole 3제 요법을 1차 요법으로 시행할 수 있다.

(3) 4제 요법: PPI + bismuth + metronidazole + tetracycline (2^nd line)

(3) Levofloxacin 요법: PPI + amoxicillin + levofloxacin (3^rd line)

(4) 제균 여부 확인: 치료 종료 후 최소한 4~6주 후에 재확인

* 제균 여부 확인을 위해서는 urea breath test 같은 noninvasive 검사법이 권고되나, 위궤양의 치료 후에는 추적 EGD를 시행해야 하기 때문에 위내시경 조직검사 및 rapid urease test를 함께 시행해 제균 여부를 확인한다.

(1) 가능하다면 NSAID 중단 + PPI 또는 H₂RA 투여

(2) NSAID 중단이 어려울 경우: PPI 병용 투여

(3) NSAID-induced ulcer의 1차 예방: PPI 또는 misoprostol 병용 투여, COX-2 선택적 억제제로 대체

* 단, COX-2 선택적 억제제는 심혈관질환의 위험성을 여타 NSAID보다 크게 증가시킬 수 있으므로 개별 환자의 심혈관질환 위험성을 고려하여 투여해야 한다.