위장관-곁주머니 질환 - 게실 질환

* '게실이 있는 상태'를 게실증(diverticulosis, 곁주머니증)이라고도 한다. 또한 장벽 전체가 돌출된 것을 true, mucosa~submucosa만 돌출된 것을 false 게실이라고 하지만, 임상적으로 유의미한 차이는 없다.

(1) 대장에 동맥혈을 공급하는 mesenteric artery의 끝부분인 vasa recta가 장과 연결된 부위의 장벽이 취약함

(2) 대장의 연동운동으로 인해 만들어지는 내부 압력을 견디지 못하고 해당 부위의 장벽이 바깥쪽으로 돌출됨

(3) 이로 인해 vasa recta가 파열되면 게실 출혈, 해당 부위에 염증이 생기면 게실염이 발생

* 주로 대장에 발생하지만, 소장에 발생하는 경우도 있다.

(1) 대한민국, 일본 등: 우측, 특히 우하복부에 호발

(2) 서양: 좌하복부(descending, sigmoid colon)에 호발

• 단, 출혈과 염증 등의 합병증 발생시 증상 발생

• 대부분 통증, 설사, 발열, 배변 습관의 변화가 없음

(1) 하부위장관 내시경: 출혈량이 적고 V/S이 stable할 때

(2) CT 혈관조영술: 출혈량이 많거나 V/S이 unstable할 때

(1) 내시경적 지혈술: 내시경을 시행했을 경우 그 자리에서 시행 (주로 1^st line)

• 클립지혈술, 밴드결찰술 등

(2) 혈관조영술: V/S unstable or 내시경적 지혈술이 실패한 경우 시행

• 출혈 위치 확인 & 코일색전술(coil embolization)

(3) 수술: 위 방법이 모두 실패했거나 출혈량이 너무 많을 경우 시행

• 주로 출혈 원인이 되는 게실이 위치한 bowel의 segmental resection

(1) 장내 압력 상승, 음식물/대변에 의한 게실 폐쇄 등으로 인해 염증 발생

(2) 장 내부의 만성적인 염증, 장내미생물총의 불균형 등의 요인도 존재함

(3) 염증이 심하거나 장기화될 경우 주변부 농양 생성, 대장 천공, 복막염 등으로 이행됨

(1) 주호소: 복통, 발열

(2) 기타 증상 및 징후

① 압통: 한국의 경우 RLQ 압통이 흔함(서양은 LLQ) - 급성 충수돌기염과의 감별이 중요

② 반발압통: 국소적일 경우 localized peritonitis, 전체적일 경우 panperitonitis (대장 천공 시사)

(1) CT: Colonic wall thickening(>4mm), diverticulum 주변의 inflammation 등

(2) 금기: 대장내시경, 대장조영술(Barium enema) (천공 위험 때문)

* 게실염의 급성기에 대장내시경 시행은 피해야 하며, 추후 (ex. 6주 후) 대장암 감별을 위해 대장내시경을 시행하는 것이 권고된다.

(1) 장 휴식(bowel rest): 유동식 or 정맥영양 등 (고형식 X)

(2) 항생제: 평소 건강했고 특별한 합병증이 없는 경우 항생제를 안 쓰며 경과관찰하기도 함

① Ciprofloxacin + metrondiazole 또는 3세대 cephalosporin + metronidazole

• GI normal flora인 G(-) rod와 anaerobe를 커버해야 하기 때문

• 반응 없을 시 enterococcus 커버를 위해 ampicillin 추가

② Piperacillin 또는 amoxicillin/clavulanate

(3) 경피적 배농: 농양 동반시

* 다만, 농양 크기가 <3-4 cm로 작은 경우 항생제 치료를 우선 시행한다.

(4) 수술

① 정규수술: 누공(fistula), 내과적 치료에 반응하지 않는 폐쇄/협착 등 동반시

② 응급수술: Panperitonitis 동반시

* Panperitonitis가 없고 미세 천공만 있으면 보존적 치료를 우선 고려할 수 있다.