위장관-혈관성 질환 - 혈관성 장질환

(1) 병태생리

① 동맥/정맥의 폐색 외의 다양한 원인에 의해 장으로 가는 혈류가 감소

② 일시적인 소장/대장의 허혈 → 장의 염증 발생 → 복통, 혈변 등의 증상

(2) 위험인자: 장의 혈류공급을 일시적으로 잘 감소시킬 수 있는 요인들

① 60세 이상 고령: 장혈류의 자율신경계적 조절이 원활하지 않음

② 항고혈압제 복용: 일시적인 저혈압으로 인해 장 혈류 감소 가능

③ 기타: 당뇨, 부정맥, 심부전, 탈수, 패혈증, 혈관수축제 사용 등

(3) 허혈 호발 부위: Rectosigmoid junction area, splenic flexure → LLQ or LUQ 통증

* 해당 지역은 해부학적으로 두 개의 다른 arterial supply의 경계에 있는 watershed area이기 때문에 허혈에 더 취약하다.

(1) 주호소

① 급성 복통: 주로 왼쪽, 특히 아랫배(LLQ), 쥐어짜는 양상

② 혈변, 설사

(2) 기타 증상 및 징후

① 구토, 변비, 복부팽만, 발열 등

② 복부 압통(+): 반발압통은 장염이 진행되어 장 괴사가 진행되지 않은 이상 잘 나타나지 않음

(3) AXR: Thumbprinting (염증에 의해 대장벽의 부종 발생 → 기존의 얇던 haustra(대장 내부의 circular한 주름)가 두껍게 엄지손가락 모양으로 lumen 쪽으로 돌출된 소견)

(1) 복부 CT(조영증강): 염증의 유무/위치/중증도 등을 파악 + 동맥/정맥 폐색을 배제

• Bowel wall thickening, edema, thumbprinting 등 가능

• CT 시행시 동맥기/정맥기 등 다양한 phase에 촬영하는 CT 혈관조영술을 병행함으로써 동맥/정맥 폐색 등을 감별함

(2) 대장내시경: 혈변의 기타 원인을 배제 + 장 mucosa의 손상 정도를 확인

• 점막 발적, 부종, 약화(friability) → 심할 경우 출혈, 궤양성 변화

* 허혈성 대장염 자체에 대한 1^st line 진단검사는 복부 CT지만, 복통 및 복부 압통이 극심하지 않고 혈변이 동반될 경우에는 하부위장관 출혈에 대한 알고리즘에 따라 하부위장관 내시경을 우선하는 문제들이 출제되기도 한다.

(1) 원인 제거 + 보존적 치료: 수액 정주, NPO 등

(2) 광범위 항생제: 중증도가 높을 경우 고려 (piperacillin/tazobactam, ceftriaxone + metronidazole 등)

(3) 수술: 장 괴사가 의심될 경우(반발압통, CT상 확인되는 necrosis 등)

(1) Atherosclerosis나 심방세동, 판막질환 등에 의해 혈전 발생

(2) 혈전이 동맥을 타고 가다가 superior/inferior mesenteric artery를 막음 (주로 SMA)

(3) 급격한 소장/대장의 허혈성 괴사

(1) 주호소: 급성 복통 (배꼽 주위의 쥐어짜는 양상)

① 매우 극심한 통증

② 이후 복부 강직, 반발압통 등으로 이행

(2) 기타 증상 및 징후: 오심/구토, 설사, 혈변, 복부팽만 등

(1) 혈액검사: 장 괴사가 진행될 경우 WBC↑, CRP↑

(2) AXR: 비특이적 양상(정상 ~ ileus, thumbprinting 등)

(1) 복부 CT(조영증강) + CT 혈관조영술

① 막힌 혈관의 위치 파악

② 괴사한 장의 유무 및 범위 파악

(2) 혈전 원인 조사

① 국소적 원인 파악: 복부 duplex 초음파(atherosclerosis 등 확인)

② 심장성 원인 파악: ECG, 심초음파

(1) V/S 정상화: 수액 정주 등

(2) 수술

① 혈전색전제거술(thromboembolectomy): 막힌 혈관을 절개해 혈전을 직접 제거

② 괴사된 장의 수술적 절제

* 장의 일부가 실제로 괴사했는지 판단이 어렵다면 일단 해당 부분에 대한 판단은 유보한 뒤 24~48시간 뒤 second-look laparotomy를 시행한다.

* 선택적으로 혈관내 치료를 시행하는 경우도 있으나 장이 이미 괴사된 환자에서 혈관내 치료를 시행하면 재관류 손상으로 사망에 이를 수도 있으므로 주의한다.

(3) 항응고제: Heparin 등

(4) 광범위 항생제: Piperacillin/tazobactam, ceftriaxone + metronidazole 등

(1) Hypercoagulable state(암, 유전질환, 복합경구피임약 복용 등)으로 인해 mesenteric vein에 혈전 발생

(2) 혈류가 중단되어 장허혈 및 염증 발생 → 장 괴사 가능

(1) Mesenteric artery에 atherosclerosis 발생 → 내강이 좁아짐

(2) 장의 O₂ 요구량이 높아질 경우 일시적 허혈 발생 → 이후 호전됨

(3) Atherosclerotic plaque가 파열될 경우 급성 장간막 허혈(장간막동맥 폐색)으로 이행 가능

(1) Duplex US: 초음파로 SMA 등을 관찰해 내강이 좁아졌는지 확인하는 선별검사

(2) 복부 CT(+ CT 혈관조영술)

(1) Atherosclerosis 치료: 항혈소판제, HTN/DM/이상지질혈증 치료 등

(2) 재관류 치료: 심할 시 endovascular stenting, surgical thrombectomy 등 고려