간담췌-총론 - 황달과 고빌리루빈혈증

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: Jaundice, hyperbilirubinemia

황달을 일으킬 수 있는 질환들과 황달 환자에 대한 접근에 대한 단원이다. 황달 원인의 대부분을 차지하는 담도질환은 각론에서 다루고 있으므로, 이 파트에서는 황달의 병태생리와 길버트증후군 등의 유전성 질환을 다루고 있다.

1. 황달(jaundice)

황달은 빌리루빈이 조직에 침착되어 공막, 피부 등이 노랗게 변하는 현상이다. 공막 황달은 약 total bilirubin ≥ 3 mg/dL임을 시사한다.

1) 빌리루빈 대사

(1) RBC가 hemolysis되면 내부의 hemoglobin은 heme과 globin으로 분해되며, 이 중 heme이 bilirubin으로 전환

(2) 이러한 unconjugated bilirubin(불포합빌리루빈, 간접빌리루빈)은 혈중에서 albumin과 결합하여 존재함

(3) Unconjugated bilirubin이 hepatocyte에 uptake되면 UGT(UDP glucuronyl transferase)에 의해 conjugated bilirubin(포합빌리루빈, 직접빌리루빈)으로 전환

(4) Conjugated bilirubin은 담도계를 통해 소장으로 배출되며, 장내 세균에 의해 urobilinogen으로 환원

(5) 대부분의 urobilinogen은 대변으로 배출되어 대변이 노란색을 띠게 하지만, 일부는 간문맥으로 재흡수되고, 일부는 신장을 거쳐 소변으로 배설되어 노란색을 냄

특징	Unconjugated(간접)	Conjugated(직접)
수용성	-	+
지용성	+	-
혈장 albumin과 결합력	+++	+
담즙 내 양	-	+
소변 내 양	-	+
직접빌리루빈만이 소변으로 배설되므로, 빌리루빈뇨는 직접고빌리루빈혈증을 시사한다.

2) 감별진단

(1) Carotenoderma: 과도한 과일/야채(당근, 오렌지 등) 섭취 → 카로틴 축적 → 노란 피부

• 손바닥, 발바닥, 이마, nasolabial fold에 노란색이 집중됨 / 공막은 정상 (↔ 황달: 전신의 피부가 비교적 균일하게 노란색)

(2) Quinacrine 복용 (말라리아약)

(3) Phenol에 대한 노출

3) 동반 임상양상

(1) 가려움증(pruritus): 전신적으로 나타남

(2) 진한 소변색: Direct hyperbilirubinemia의 경우 urobilinogen의 소변 배설로 인해 발생

• Indirect hyperbilirubinemia에서는 발생하지 않음

* 실제 임상에서 환자들이 혈뇨로 착각하는 경우도 많다.

4) 황달 환자에 대한 접근

(1) 빌리루빈 단독 상승

① 직접고빌리루빈혈증

• 유전성 질환: Rotor 증후군, Dubin-Johnson 증후군

② 간접고빌리루빈혈증

• 유전성 질환: Gilbert 증후군, Crigler-Najjar 증후군

• 용혈성 질환: Spherocytosis, MAHA 등

• 기타: 조혈과정의 문제, 대량수혈, 약물(rifampicin, probenecid, ribavirin 등)

(2) 빌리루빈 상승 + 다른 간기능검사 이상 동반

① Hepatocellular pattern (AST/ALT가 주로 상승)

• 급성 간염: 바이러스성, 독성/약인성, 자가면역성 등

• 만성 간염: 바이러스성, 알코올성, 윌슨병 등

• 간경변

② Cholestatic pattern (ALP가 주로 상승)

• 간 질환: 바이러스성/알코올성/독성 간염, PBC/PSC, GVHD 등

• 담관 폐쇄: 암(담관암, 담낭암, 췌장암 등), 양성질환(담관담석증, 수술 후 biliary stricture, Mirrizzi 증후군 등)

• 기타: 패혈증, 울혈성 간병증, 기생충 감염 등

2. 유전성 간접고빌리루빈혈증

1) 길버트 증후군(Gilbert syndrome, 질베르 증후군)

(1) 개요

① 역학: 유병률 높음(최대 8%), 남 > 여(1.5~7배)

② 병태생리: UGT의 낮은 활성도로 인해 bilirubin conjugation이 원활하지 않음 → indirect hyperbilirubinemia

(2) 임상양상: 황달

• 평소에는 무증상 → 금식, 음주, 질병, 스트레스 등에 의해 악화

(3) 검사소견: Total bilirubin 2~6 mg/dL, direct bilirubin은 정상 범위

(4) 치료: 경과관찰

2) 제1형 크리글러-나자르 증후군(Crigler-Najjar syndrome, type I)

(1) 병태생리: UGT의 완전한 결핍 → 신생아 시기부터 심한 핵황달(kernicterus) & 신경학적 손상

(2) 검사소견: Total bilirubin 18~45 mg/dL

(3) 치료: 광선치료(phototherapy), 간이식

3) 제2형 크리글러-나자르 증후군(Crigler-Najjar syndrome, type II)

(1) 병태생리: UGT의 중증 감소 → 제1형보다는 덜 심각한 예후

(2) 검사소견: Total bilirubin 6~25 mg/dL

(3) 치료: Phenobarbital(UGT 활성을 증가시킴)

3. 유전성 직접고빌리루빈혈증

1) 두빈-존슨 증후군(Dubin-Johnson syndrome)

(1) 병태생리: MRP2 변이 등으로 인해 담즙 배설에 장애가 발생 → conjugated bilirubin이 증가

(2) 검사소견: Total bilirubin 2~5 mg/dL (최대 25까지도 가능)

(3) 치료: 경과관찰 (양성질환이라 특별한 치료가 필요하지 않음)

2) 로터 증후군(Rotor syndrome)

(1) 병태생리: OATP1 변이 등으로 인해 담즙 배설에 장애가 발생

(2) 검사소견: Total bilirubin 2~5 mg/dL

(3) 치료: 경과관찰

Harrison 21e, pp.315-321, 2557-2562