간담췌-만성 감염 - 만성 B형 간염
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
: Chronic hepatitis B, CHB
만성 B형 간염은 국내에서 간경변과 간암의 중요한 원인이고, 진단부터 치료까지 자세히 알아두어야 한다. HBV의 감염 경로, 혈청학적 검사에 대한 자세한 내용, 예방법 등은 급성 바이러스 간염 단원에서 다루고 있다.
1. 개요
1) 정의: HBV 감염에 의한 간의 염증반응 및 간세포 손상이 6개월 이상(=만성) 지속되는 간염
2) 혈청학적 지표: 자세한 내용은 급성 바이러스 간염 참고
(1) HBsAg: HBV 감염 상태를 의미
(2) HBeAg, HBV DNA: HBV의 활발한 증식을 의미
(3) Anti-HBe: HBeAg의 소실을 의미 (= HBV의 증식 감소)
(4) Anti-HBc: IgM - 급성 감염, 만성 감염의 급성 악화 / IgG - 만성 감염을 의미
(5) Anti-HBs: HBV에 대한 면역력
2. 자연 경과
만성 B형 간염의 자연 경과는 아래의 5단계로 나눌 수 있다.
1) 면역관용기
(1) 수직감염과 관련
(2) HBeAg(+), HBV DNA 매우 높음
(3) 간 조직의 염증 및 면역반응이 없어 ALT는 정상에 가까움
2) HBeAg 양성 면역활동기(면역반응기)
(1) 나이가 들어(30~40대) 면역체계가 완성되면 면역반응 발생
(2) HBeAg(+), HBV DNA는 면역반응으로 인해 이전보다는 감소하지만 아직 높음
(3) 면역계가 감염된 간세포를 파괴하며 ALT 증가 → 치료 필요
(4) 이후 HBeAg가 (+)에서 (-)으로 음전될 수도 있고, 지속적으로 (+)일 수도 있음
3) 면역비활동기
(1) HBV의 증식력이 낮은 상태로 간세포 핵 내부에 존재함
(2) HBeAg(-), anti-HBe(+), HBV DNA는 low
(3) 간 손상은 없어 ALT는 정상
4) HBeAg 음성 면역활동기(면역탈출기)
(1) HBeAg(-)가 되어도 일시적으로 HBV 증식이 활발해졌다 잦아들기를 반복함 → 간경변으로 이행
(2) HBV DNA가 상승하지만, HBeAg(+)일 때만큼 높아지지는 않음
(3) 면역계가 감염된 간세포를 파괴하며 ALT 증가 → 치료 필요
5) HBsAg 소실기
(1) HBsAg가 음전되고, HBV DNA와 ALT가 정상치를 유지하는 상태
(2) 이 상태에서 치료를 종료하면 재발률이 낮아 임상적으로 완치로 간주하기도 하나, 매우 드묾
* HBsAg가 음전되더라도 간세포 내에 HBV의 cccDNA(covalently closed circular DNA)나 integrated viral DNA는 여전히 남아 있을 수 있으며 면역 억제 상황에서는 바이러스가 재활성화될 수 있다. 그렇기에 HBsAg이 음성이고 HBV DNA가 검출되지 않는다고 하더라도 anti-HBc가 양성인 조혈모세포이식 수혜자나 rituximab으로 치료받는 환자에서는 항바이러스제 치료가 필요하다.
3. 임상양상
1) 주호소: 피로(m/c), 황달
* 감염된지 모르고 증상 없이 지낼 수도 있다.
2) 간경변: 다양한 합병증 발생 가능 (비장비대, 복수, 정맥류 출혈, 응고장애, 간성 뇌증 등)
3) 간외 합병증: B형 간염 항원-항체 복합체 침착에 의해 발생
(1) 관절염, 관절통 (m/c)
(2) 사구체신염, 전신 혈관염(polyarteritis nodosa), purpuric cutaneous lesions (leukocytoclastic vasculitis) 등
4. 검사소견
1) AST, ALT
(1) 다양한 양상을 보일 수 있음: 정상 ~ 1000 U/L까지 가능
* 급성 간염 문제에서 거의 항상 수백~수천 U/L의 수치가 주어지는 것과는 사뭇 다르다.
(2) 간염만 있을 경우 대개 AST < ALT, 간경변 진행 시 대개 AST > ALT
2) Bilirubin 상승, PT 연장, albumin 감소: 진행되어 간기능 저하가 동반된 경우
3) 혈청학적 소견
(1) HBsAg(+), IgG anti-HBc(+): 만성 B형 간염
(2) HBeAg, HBV DNA에 따른 경과 판단
HBeAg | HBV DNA | ALT | 단계 |
+ | +++ | ↔ | 면역관용기 |
+ | ++ | ↑ | HBeAg 양성 면역반응기 |
- | - | ↔ | 면역비활동기 |
- | + | ↑ | HBeAg 음성 면역반응기 |
HBsAg(-), IgG anti-HBc(+) | ↔ | HBs 소실기 | |
* 기타 다양한 HBV 관련 혈청학적 소견에 대해서는 다음 참고
4) Globulin 정상, 자가항체(-) (↔ 자가면역성 간염)
5. 치료
1) 치료 목표: HBV 증식 억제, 염증 완화 및 fibrosis 방지 → 간경변/간세포암 예방 → 생존율 향상
(1) ALT 정상화
• 정상 상한치 = upper limit of normal = ULN = 34(남성), 30(여성)
* 가이드라인마다 ULN의 기준이 상이하다. 34/30은 대한간학회 가이드라인(2022) 기준이다.
(2) 혈청 HBV DNA 불검출, HBeAg와 HBsAg의 음전
2) 치료 적응증: 숫자 '2'가 많이 등장함
(1) HBeAg(+)
① HBV DNA ≥ 20,000 IU/mL & ALT ≥ 2 ULN
② HBV DNA ≥ 20,000 IU/mL & ALT < 2 ULN & 중등도 이상의 염증/섬유화
(2) HBeAg(-)
① HBV DNA ≥ 2,000 IU/mL & ALT ≥ 2 ULN
② HBV DNA ≥ 2,000 IU/mL & ALT 1~2 ULN & 중등도 이상의 염증/섬유화
* ‘중등도 이상의 염증/섬유화’는 간생검 또는 기타 비침습적 방법(초음파 스캔 등)으로 측정한다.
(3) 간경변
• HBV DNA(+): ALT와 무관하게 치료
(4) 급성 악화로 인한 간부전
• ALT ≥ 5~10 ULN, 황달, PT 연장, 복수, 간성 뇌증 등
(5) 위 적응증에 해당하지 않을 경우: 경과관찰
3) 치료 약제: 아래 항바이러스제 중 선택
(1) Tenofovir: 경구 약제
① Tenofovir disoproxil fumarate(TDF): 1세대, 신독성/골독성 있음, 임신부 TOC
② Tenofovir alafenamide(TAF): 2세대
(2) Entecavir: 경구 약제
(3) Besifovir: 경구 약제
(4) Peg-interferon-α(pegIFN-α): 주사 약제, 간경변 동반시 부적합
* PegIFN-α은 과거에는 널리 사용되었으나 치료 반응률이 낮고, 간기능이 심하게 저하된 경우 사용하기 어려우며, 주 1회 주사해야 한다는 불편함, 다양한 부작용 때문에 잘 사용되지 않는다. 다만, 치료 기간이 48주로 짧고 HBsAg 음전률은 경구용 항바이러스제보다 높다는 장점이 있다.
* 과거에는 경구 약제로 telbivudine, lamivudine, adefovir 등의 약제도 사용되었으나, 위 1차 약제들에 의해 대체되었다.
4) 기타 권고사항
(1) 전반적 관리: A형간염 예방접종(항체가 없을 경우), 금주/금연, 대사성 합병증 관리
(2) 치료 적응증 여부 모니터링
① 혈청 ALT, HBV DNA 3~6개월 간격 추적관찰
② HBeAg, anti-HBe 6~12개월 간격 추적관찰
(3) 간세포암 선별검사
① 대상: HCC 고위험군(40세 이상, 간경변, 간세포암 가족력, HDV 동반 등)
② 방법: 6개월마다 복부 US + AFP
6. 만성 D형 간염
1) 만성 B형 간염에 동시감염된 형태로 나타남
2) 임상양상: 만성 B형 간염의 임상양상을 더 악화시킴
3) 치료: 기존 만성 B형 간염 치료에 pegIFN-α 추가
만성 B형 간염 정리 | |
임상양상 | • 피로, 황달 → 간경변(복수, 정맥류 등) |
검사소견 | • HBsAg(+), IgG anti-HBc(+) |
치료 적응증 | • HBeAg(+): HBV DNA ≥ 20,000, ALT ≥ 2 ULN • HBeAg(-): HBV DNA ≥ 2,000, ALT ≥ 2 ULN • 간경변: HBV DNA(+) |
치료제 | • Tenofovir, entecavir, besifovir, pegIFN-α |