간담췌-간경변 및 합병증 - 정맥류 출혈
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: Variceal bleeding
정맥류 출혈은 간경변의 수많은 합병증 중에서도 특히 중요하게 다뤄지는 부분이다. 진단 자체는 어렵지 않지만, 치료에 대해 매우 자세히 알고 있어야 한다. 내시경 사진을 보고 정맥류의 위치가 식도인지 위인지, 현성 출혈이 있는지 없는지를 구분할 수 있어야 한다. 또한 현재 진행 중인 출혈에 대한 치료를 묻는 것인지, 출혈 증상이 아직 한 번도 없는 상태에서 초출혈 예방법을 묻는 것인지, 출혈 증상이 한 번이라도 있은 이후 재출혈 예방법을 묻는 것인지 문제의 의도를 잘 파악하는 것도 중요하다. 다양한 내시경적 치료들을 적응증에 따라 구분하는 것도 중요하다. 위장관 출혈로 인한 전반적인 임상양상과 진단적 접근에 대해서는 해당 단원에서 다루고 있으며, 본 단원은 정맥류 출혈의 분류 및 치료/예방에 대해 중점적으로 다루고 있다.
1. 개요
1) 역학
(1) 간경변 환자에서 매년 5~15% 빈도로 발생 → 그 중 1/3이 출혈
(2) 간경변 환자의 주요 사망 원인: 혈소판감소증, 응고인자 결핍이 흔히 동반되기 때문
2) 병태생리: 문맥고혈압에 의해 발생
(1) 문맥고혈압으로 인해 portal v.으로 혈류가 잘 흐르지 못함
(2) Portal v. 대신 Lt. gastric v. (= 관상정맥, coronary v.), short gastric v. 등으로 혈류가 우회하는 collateral 순환 발달
(3) 이러한 collateral 순환의 만성적 발달로 식도위정맥류 형성
* 가끔 portal v.의 압력이 IMV → sup. rectal v.까지 전달되어 직장정맥류가 생겨 항문출혈을 일으키기도 한다.
3) 임상양상: 대량의 토혈, 흑색변, 혈변
• 출혈량이 많을 경우 빈맥, 저혈압, hypovolemic shock까지 가능
4) 진단
(1) 상부위장관 내시경(EGD): 1st line
① 정맥류의 존재 및 위치를 확인
② 활동성 출혈 여부를 확인
(2) CT: 위정맥류가 확인될 경우 혈관 anatomy를 확인하기 위해 시행 가능
2. 식도정맥류 출혈의 치료
1) 응급 처치: 기도 확보, 수액 투여, 필요시 pRBC 수혈
2) 1차 치료: 내시경적 지혈술 + 약물치료
(1) 내시경적 지혈술: 내시경정맥류결찰술(endoscopic variceal ligation, EVL, 밴드결찰술)
(2) 약물치료
① 혈관수축제: Terlipressin, somatostatin, octreotide
* Splanchnic vasoconstriction을 일으켜 portal v.으로 가는 flow를 줄여 문맥고혈압을 낮춘다.
② 예방적 항생제: Ceftriaxone (SBP 예방)
3) 2차 치료: 목정맥경유간속문맥전신단락술(transjugular intrahepatic portosystemic shunting, TIPS)
(1) 개념: Jugular v.을 통해 카테터 삽입 후 portal v.와 hepatic v. 사이의 shunt를 형성 → portal hypertension 감소
(2) 적응증
① 1차 치료의 실패
② 1차 치료가 성공했지만, 재출혈의 위험이 높을 때 (Child-Pugh score ≥ 8점 등)
(3) 합병증: 간성뇌증, 간기능 감소, shunt의 협착/폐쇄 등
• 주로 체순환 혈류가 간을 경유하지 않아 발생
* TIPS 시술을 시행하면 심장으로 유입되는 혈류가 증가되기에 심한 심부전이나 폐동맥 고혈압이 있는 경우에는 시술을 피해야 한다.
4) 풍선 탐폰 삽입술(balloon tamponade)
(1) 적응증: 정맥류출혈로 인한 응급상황에서 내시경적 치료, TIPS 등이 시행되기 전까지 시간을 벌기 위해 일시적으로 시행
(2) 종류: Sengstaken-Blakemore tube(S-B tube), Linton tube, Minnesota tube 등
* 풍선 대신 식도 스텐트 등을 삽입하기도 한다.
3. 식도정맥류 출혈의 예방
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