간담췌-담도질환 - 총담관담석증과 담관염

(1) 원인

① 담낭 내부의 담석이 cystic duct를 통해 CBD로 흘러나옴 (대부분)

• 담석증 환자의 10~15%에서 총담관담석증도 발생함

② 담관 내부에서 담석이 새로이 발생: 담도의 만성적 염증 상태, 유전적인 해부학적 이상 등 (드묾)

(2) 병태생리

① 총담관담석으로 인해 담도가 완전/부분적으로 막힘 → 담즙 정체 발생 (황달)

② 담즙이 정체되며 근위부 담관이 dilation됨 (통증)

③ 담즙의 정체가 지속되어 염증 반응이 발생하며, 감염에 취약해지고, 간기능 저하가 뒤따를 수 있음

(3) 합병증

① 급성 담관염

② 급성 담석성 췌장염: 비알코올성 췌장염의 m/c cause

(1) 주호소

① RUQ 통증: Biliary colic pain

• 상복부(epigastric) 통증의 형태로도 가능, 어깨/등으로 방사

② 황달

• 공막 황달, 진한 소변색 등

(2) 기타 증상 및 징후

① 오심, 구토

② RUQ/상복부 압통

(1) Bilirubin 상승: Direct bilirubin 위주로 상승

* 특히 총빌리루빈이 5 mg/dL 이상으로 상승하면 총담관담석증을 감별해야 한다.

(2) ALP/GGT 상승: 담즙 정체를 시사함

(3) AST/ALT 상승 가능: 담즙 정체에 의한 2차적 간손상

* Hydrophobic bile acid에 의해 hepatocyte가 cytotoxic damage를 받아 발생한다.

(1) 복부 US: 1차 검사로 시행할 수 있으나 distal CBD 및 췌장의 병리를 파악하는데 제한이 있을 수 있음

• CBD stone, proximal bile duct dilatation(> 8mm), GB stone 유무 등 파악 가능

(2) 복부 CT: Distal CBD와 췌장을 잘 볼 수 있으며, 췌장염 합병 등 파악이 용이해서 동반 질환 평가가 필요한 경우 1차 검사로 적절함

(3) 담관조영술(cholangiography): 총담관담석증 진단/치료에 필수적

① 관찰 소견: CBD 내부의 filling defect, proximal bile duct dilatation 등

② 자기공명담췌관조영술(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)

• MRI를 이용해 담즙 내 수분을 중점적으로 조영

• 장점: 비침습적 검사 / 단점: 진단만 할 수 있으며, 치료적 접근은 불가

③ 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)

• EGD로 ampulla of Vater까지 들어가 조영제를 투여해 X-ray로 관찰

• 장점: 진단과 동시에 stone removal 등 가능 / 단점: 침습적 검사, Roux-en-Y 수술 등을 했을 경우 매우 어려움

* 췌장염, 출혈, 천공과 같은 합병증 발생 위험이 있기 때문에 단순 진단 목적의 ERCP 시행은 권장되지 않는다.

④ 경피경간담관조영술(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)

• 피부 → 간을 뚫고 간 내부의 담도로 조영제를 투여해 X-ray로 관찰

• 장점: Proximal한 담관의 담석 제거 가능 / 단점: 침습적 검사, proximal 담관의 dilatation이 충분해야 가능

(1) 담도 감압 + 총담관담석 제거

* 급성 담관염이 합병되지 않은 단순 총담관담석의 경우 stent 거치, PTBD 삽입 등 담도 감압술을 시행하지 않고 총담관담석만 제거하는 경우도 많다. ERBD, ENBD, PTBD 등 담도 감압술에 대한 내용은 아래 '급성 담관염'에서 다루고 있다.

① ERCP + 내시경유두괄약근절개술(endoscopic sphincterotomy, EST) + stone removal: 1^st line

* EST 대신 풍선확장술 등을 통해 AoV를 열어젖히기도 한다.

② PTC + stone removal

• Intrahepatic bile duct로 카테터를 진입 → 총담관담석을 AoV, duodenum까지 밀어내서 제거함

• ERCP가 실패/불가할 경우 시행: 담석의 위치가 너무 proximal한 경우, 장폐색 or 위장관수술력 때문에 내시경이 어려운 경우 등

③ 수술적 stone removal(choledocholithotomy): 거의 사용되지 않음

(2) 예방적 복강경 담낭절제술: 재발 방지를 위해 추후에 담낭절제술 시행하는 것이 권장됨

(3) 기타: 급성 담관염 합병시 항생제 투여, 급성 췌장염 합병시 수액 투여 및 금식 등

(1) 담관담석증: m/c

(2) 악성 종양: 담관암, 췌두부암, 바터팽대부암, 십이지장암 등

(3) 선천적 구조적 이상^*

(4) 의인성: Biliary-enteric anastomosis, 기타 침습적 시술

* 반복적인 급성 담관염, 담도계에 대한 잦은 시술/수술, PSC 등의 원인에 의해 만성 담관염이 발생할 수 있으며, 방치될 경우 2차성 담즙성 간경변 등으로 이행될 수 있다.

(1) 주호소: Charcot's triad - RUQ 통증 + 발열 + 황달

(2) 기타 증상 및 징후

① 오심, 구토

② RUQ/상복부 압통(+ 반동압통)

③ 중증: 의식저하, 빈맥/저혈압 등 (Reynold's pentad - Charcot's triad + confusion + septic shock)

* 급성 담낭염의 triad는 RUQ 통증, 발열, 백혈구증가증이다.

(1) Bilirubin, ALP/GGT 상승: 담즙 정체를 시사함

(2) WBC, CRP, procalcitonin 상승: 염증 반응 → 세균성 감염을 시사함

(3) AST/ALT 상승 가능: 담즙 정체에 의한 2차적 간손상

(1) 복부 US: 1차 검사로 이용할 수 있으나 distal CBD와 췌장의 병리를 평가하는데 제한이 있을 수 있음

(2) 복부 CT: 복부 전체를 볼 수 있어 악성 종양, 췌장염 합병 유무 등 주변 장기 파악이 용이함

(3) 담관조영술(cholangiography): MRCP, ERCP, PTC 등

(1) 담도 감압술(biliary decompression): 대부분의 경우 필수적

① 내시경적(ERCP) 접근: 1^st line

• 내시경역행담도배액술(endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD): 흔히 biliary stent라고도 함

• 내시경비담도배액술(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)

② 경피적 접근: ERCP가 실패/불가할 경우 (너무 proximal한 담석, 장폐색, Roux-en-Y 수술력 등)

• 경피경간담도배액술(percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD)

③ 수술적 접근: 거의 시행되지 않음

• T-tube insertion 등

* 담즙 정체의 원인이 총담관담석일 경우 stone removal도 진행해야 한다. Stone removal을 동시에 진행하지 못할 정도로 환자 상태가 나쁘다면 미루는 것이 낫다.

(2) 원인 제거: 담도 감압 후 환자 상태가 안정화되면 시행

① 담관담석증: 담낭절제술

② 종양: 각 암종에 대한 치료

③ 총담관낭(choledochal cyst): 낭절제술 + 담관공장문합술(내배액술)

(3) 기타

① 수액 공급 등 보존적 치료

② 항생제: 중증도에 따라 3-4세대 cephalosporin/FQ + metronidazole, piperacillin/tazobactam, carbapenem 등

(1) 병태생리

① 담도의 만성적 염증 상태 등에 의해 발생 (brown pigment stone)

② 반복적인 담관염 발생 → 만성 담관염, 담관 협착, 다발성 간농양, 담즙성 간경변 등 다양한 합병증 발생

③ 담관암의 위험인자 중 하나

(2) 역학: 동양(특히 동남아시아)에 더 흔함 (기생충 감염과 흔히 연관되어 있음)

(1) 복부 US: 간내 담관의 dilatation 확인

(2) CT, MRCP, ERCP, PTC: 간내 담석을 직접적으로 확인

(1) 담도 감압 + 담관담석 제거: PTC + stone removal, PTBD 등

(2) 수술적 치료: 간절제술(급성 담관염 호전 이후)

• 적응증: 반복적인 담관염, 담관의 심한 협착, 부분적 간실질 위축 등이 동반된 간내 담석이 있으며 절제가 가능한 경우

(3) 기타: 쇄석술(lithotripsy) 등