감염병 - 소아 세균 질환

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본 단원에서는 소아에서 발생하는 세균 감염, 그 중 A군 사슬알균, 백일해, 그리고 결핵 노출 시 조치에 대해 다룬다. 그 중 성홍열은 거의 매년 꾸준히 출제되고 다양한 요소를 물어보므로 총체적으로 잘 알고 있어야 한다. 백일해도 소아과에서만 다루기 때문에 여기서 잘 공부하고 넘어가야 한다. 소아 소화기, 호흡기, 신요로, 신경계 질환 파트와 감염내과 파트, 마이너 피부과 파트에서도 많은 소아 감염성 질환을 다루고 있으므로 참고하기를 권한다.

도관관련 혈액감염(CRBSI), 소아 환자 수막알균(Neisseria meningitidis) 감염 시 의료진(성인 접촉자) 치료에 관한 문제도 출제되었으니 감염내과 파트와 연계해 알아두자.

1. 성홍열(scarlet fever)

1) A형 사슬알균 (Group A Streptococcus) 유발 질환

(1) 소아 급성인두편도염(acute tonsillopharyngitis) 및 농가진(impetigo)

(2) 성홍열, 단독(erysipelas), 독성 쇼크 증후군(toxic shock syndrome)

2) 임상양상

(1) 발열

(2) 피부발진

① 목/겨드랑이/사타구니 시작 → 몸통/사지로 24시간 내 퍼짐 → 발진이 사라지며 꺼풀이 벗겨짐

② 미만성, 선홍색의 작은 구진

③ 피부가 닭살 돋은 것처럼 보이기도 함 (goose pimple appearance)

(3) 인후통: 심하게 충혈되어 붉은색 + 편도/인두에 점액 농성 삼출액이 덮임

(4) 혀: 회백색 막(white strawberry)으로 덮였다 벗겨져 red strawberry tongue 형상이 됨


피부발진	Tonsillar exudate	Strawberry tongue

3) 진단

(1) 인두 도찰 검체를 배양: 확진 표준검사

(2) 신속 항원 검출법

(3) Anti-streptolysin O(ASO) 측정으로 항체 상승을 증명해 후향적 진단

4) 치료: 즉시 항생제 치료

(1) Penicillin, amoxicillin

(2) 격리: 치료를 시작하고 하루 지날 때까지(24시간) 격리

2. 백일해(pertussis, whooping cough)

1) 개요

(1) 소아 감염 질환 중 전염력이 가장 강한 질환 중 하나: 면역력 없을 때 80~100% 감염

(2) 원인: Bordetella pertussis (인간이 유일한 숙주인 그람 음성 막대균)

2) 임상양상: 3~12일(평균 1주)의 잠복기 이후 다음의 3단계가 잇따름

(1) 카타르기(catarrhal stage)

① 1~2주 지속

② 가벼운 상기도 증상: 콧물, 결막염, 눈물, 경미한 기침

③ 그러나 가장 전염력이 강한 시기

(2) 경해기(spasmodic / paroxysmal stage)

① 2~4주 지속

② 특징적인 발작 기침

• 발작성인 짧은 날숨 기침 연발되다가 끝에 길게 숨을 들이쉴 때 ‘훕(whoop)’하는 소리

③ 기침 끝에 구토 동반

(3) 회복기(convalescent stage)

① 1~2주 지속

② 기침의 정도, 횟수 및 구토 감소

3) 검사소견

(1) 카타르기 말기 ~ 경해기: 백혈구 증가, 절대 림프구 증가 소견

* 영아에서는 관찰되지 않는 경우가 많다. 세균 감염이지만 호중구 대신 림프구가 증가하는 것이 특징적이다.

(2) CXR: 경한 양측 폐문 주위 침윤 소견 및 부종, 무기폐

4) 진단: 발작 기침 시 코인두에서 얻은 검체로 균 배양 검사, PCR

5) 치료

(1) 일반 치료: 환자 격리 (항생제 치료 시작 후 5일간)

(2) 특수 치료

① Erythromycin: 잠복기나 발병 14일 이내 투여

② 2차 약제: Clarithromycin, azithromycin, TMP-SMX

③ 생후 4주 미만 신생아에서는 비대날문협착(HPS)의 위험이 있어 erythromycin 대신 azithromycin 투여 권장

(3) 예방: 소아과 총론 ‘예방 소아과학’ 참고

① 백신: DTaP(소아) → Tdap(연장아) 접종

② 예방적 항생제: Erythromycin (or 기타 macrolide 계열)

3. 황색포도알균 감염

1) 임상양상

(1) 피부 및 연조직: 전염 고름딱지증^*, 대농포진, 모낭염, 종기 등

(2) 호흡기: 화농 귀밑샘염, 막성 기관염, 폐렴

(3) 패혈증

(4) 근육 내 국소 농양

(5) 독소 매개형 증후군: 식중독, 화상피부 증후군, 독성 쇼크 증후군

• 포도알균 화상피부 증후군(Staphylococcal scalded skin syndrome: 4S)

- Exfoliative toxin이 혈중 유입되어 유발

- 피부 동통/발적, Nikolsky sign (피부를 문지르면 벗겨짐)

- IV 항생제 치료 필요

(6) 그 외: 체내 이물질(카테터, 인조 판막 등) 감염, 장관계 감염, 화농 관절염 등

2) 치료

(1) Nafcillin, dicloxacillin, 1세대 cephalosporin (cefazolin 등)

① S. aureus 90% 이상이 penicillinase를 생성해 penicillin/ampicillin에 내성

② Penicillinase inhibitor와 병합해 사용하기도 함 (amoxicillin-clavulanate 등)

(2) Vancomycin: Methicillin 내성인 경우 (teicoplanin도 고려 가능)

(3) 손 위생을 통해, 직접 접촉으로 인한 전파 예방

4. 소아 결핵(tuberculosis)

여기서는 소아가 활동성 결핵 환자와 접촉했을 때 어떤 검사 및 처치를 순서대로 시행할지에 대해 다룬다. 성인 결핵과 소아 결핵의 진단과 치료는 국시에 있어서는 큰 차이가 없으므로 ‘폐결핵’ 파트 참고

1) 활동성 결핵 접촉자 검사의 원칙

(1) 활동성 결핵을 우선적으로 배제: 병력청취, 신체진찰, CXR 등

(2) 접촉 이후 감염되었다면, 이상소견이 생길 때까지 8주의 시간이 필요함

• 따라서 첫 검사가 음성이어도 대부분 마지막 접촉 시점으로부터 8주 이후 재검 필요

2) 활동성 결핵 접촉자 검사의 해석

(1) 투베르쿨린 피부검사(tuberculin skin test, TST)

검사

양성 소견

1회차
(첫 내원 당시)

• 경결 ≥ 10 mm

• BCG 미접종자의 경우 경결 ≥ 5mm

2회차(접촉 시점으로부터 8주)

• 5세 이상 and 정상면역자: 1회차 검사보다 6 mm 이상 증가 + ≥ 10 mm

• 5세 미만 or 면역저하자: 1회차 검사보다 6 mm 이상 증가

(2) 인터페론 감마 방출 검사(interferon-gamma release assay, IGRA): 양성일 경우 양성, 음성일 경우 음성

(3) TST 또는 IGRA의 선택

TST가 선호되는 상황	IGRA가 선호되는 상황
< 5세 (IGRA의 안정성 미확립)	≥ 5세 (TST보다 민감도가 높음)
	1세 이후 BCG 접종 or BCG 2회 이상 접종 (TST의 위양성)

(4) 접촉자 검사에서 양성이 확인될 경우, 소아청소년은 잠복결핵을 무조건 치료함 (↔ 성인의 경우 검사의 적응증을 따져야 함)

• 치료 regimen: 3개월 isoniazid + rifampin 또는 9개월 isoniazid 또는 4개월 rifampin (3HR or 9H or 4R)

3) 활동성 결핵 접촉자의 진단/치료

(1) 활동성 결핵 배제: 병력청취, 신체진찰, CXR 등

* 단, 신생아에서는 선천 결핵 감염이 의심된다면 INH 3개월 시행 후 TST를 먼저 시행하고 양성이 나오면 CXR을 촬영한다

(2) TST or IGRA

① 신생아(<4주): TST/IGRA 시행 전 isoniazid 3개월 예방적 투여

② 4주~2세, BCG 미접종한 2~5세: TST/IGRA 시행 후 isoniazid 8주 예방적 투여

(3) 마지막 접촉 시점으로부터 8주 후 재검

* 단, 신생아에서는 이미 isoniazid 3개월을 투여하면서 첫 검사 당시에 마지막 접촉 시점으로부터 8주가 지나므로 해당사항이 없다.

아래 알고리즘을 완벽히 숙지하자!

• 소아청소년(4주~18세)의 결핵접촉자 검진 및 치료