간담췌-이자질환 - 췌장암
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: Pancreatic cancer, 이자암
췌장암은 실제 임상에서도 진단이 어려운 만큼 문제에서도 의심하기 어려운 질환이다. 비특이적인 상복부 통증이나 소화장애가 동반된 체중감소, recent-onset DM, head cancer의 경우 황달 등 다양한 양상이 나타날 수 있다. CT 영상 소견이 제시되면 췌장암을 진단할 수 있어야 하며, 치료에 대해서도 어느 정도 알아두어야 한다.
1. 개요
1) 분류
(1) 조직학적 분류: Ductal adenocarcinoma(> 90%), islet cell carcinoma 등
(2) 위치에 따른 분류
① Head(췌두부, 이자머리): 70%
② Body(췌체부, 이자몸통): 20%
③ Tail(췌미부, 이자꼬리): 10%
2) 위험인자
(1) 고령
(2) 흡연: 췌장암의 약 30%가 흡연으로 인해 발생
(3) 만성 췌장염
(4) 기타: 비만, 기름진 고기 위주의 식이, 가족력, 기타 유전적 소인 등
3) 췌장암의 전암병변
(1) Pancreatic intraepithelial neoplasia(췌장상피내종양, PanIN)
(2) Pancreatic cystic neoplasm(췌장낭종): IPMN, MCN, SPN 등
2. 임상양상 및 검사소견
1) 주호소: Triad - 복통, 체중감소, 황달
(1) 복통
① 지속적, 찌르는 듯한 통증
② 위치: 상복부(epigastric), 배꼽 주위(periumbilical)
③ 방사통: 등 (retroperitoneal invasion of splanchnic n.)
④ 악화요인: 식사, 누워있는 자세(↔ 몸을 구부리면 완화)
* 만성 췌장염과 비슷하기 때문에 영상을 통한 감별이 필요하다.
(2) 체중감소 (m/c)
(3) 황달
① 주로 pancreatic head cancer에서 CBD 폐쇄가 발생함
② 전신 가려움증, 진한 소변색, 연한 대변색 등 동반
2) 기타 증상 및 징후
(1) 새롭게 발병한 당뇨병: 중장년에서 갑자기 DM 발병시 췌장암을 의심해보아야 함
(2) Courvoisier’s sign: 무통성 황달에 동반된 RUQ 복부덩이(= 담낭 비대)
* Distal cholangiocarcinoma, AoV cancer 등 periampullary cancer에서 공통적으로 나타날 수 있는 징후다.
(3) 원격 전이를 시사하는 림프절 비대: Virchow's node(Lt. supraclavicular), Sister Mary Joseph's node(periumbilical)
3) 혈액검사
(1) Bilirubin/ALP/GGT 상승 가능: Pancreatic head cancer에 의한 CBD 폐쇄 발생시
(2) 종양표지자: CA 19-9 상승 (CEA, CA 125도 가능)
• 진단 및 예후 판정에는 도움이 되지 않으나 치료 시 course monitoring에는 유용
* Lewis antigen이 없는 환자들의 경우 CA 19-9이 상승되지 않을 수 있다.
3. 진단
1) 영상검사
(1) 복부 CT: 동맥기/정맥기 등 다양한 phase에서 촬영, 병기설정에 가장 중요
① Pancreatic mass: 정맥기에 hypoattenuating 양상
② Pancreatic duct dilatation: 특히 pancreatic head cancer의 경우
2) MRI, MRCP, EUS, PET-CT 등: CT 소견이 불분명할 경우
• Double duct sign: CBD와 pancreatic duct 모두 확장(proximal 부분이 head cancer에 막힘)
3) 조직 검사: EUS-guided core needle biopsy 등
4) 병기 설정
(1) TNM staging
(2) 절제 가능성(resectability): 종양의 혈관 침범 정도에 따라 resectable, borderline resectable, unresectable로 나눔
• 아래를 모두 만족할 때 수술을 고려할 수 있음
- 주위 동맥(celiac a., SMA, common hepatic a.)과 닿아있지 않거나, 닿은 면적이 동맥 둘레의 절반 이하
- 주위 정맥(portal v., SMV)을 완전히 폐쇄시키지 않음
- 원격 전이 없음
* 자세한 내용은 췌장암의 병기와 치료 참고
4. 치료
1) 수술적 절제: 위 resectability 평가에서 resectable ~ borderline resectable로 평가된 경우 (10~20%)
(1) Head: 췌십이지장절제술(pancreaticoduodenectomy): Pancreas head, CBD, GB, duodenum을 모두 절제
① 위플씨수술(Whipple's operation): 전통적인 췌십이지장절제술로, 위의 pylorus도 절제함
② 유문보존췌십이지장절제술(pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy, PPPD): 최근에는 대부분 PPPD를 시행
(2) Body/tail: 원위부췌장절제술(distal pancreatectomy) + 비장절제술(splenectomy)
(3) Neoadjuvant/adjuvant 치료
① 항암화학치료(CTx) or 항암화학방사선치료(chemoradiation)를 시행
② 무조건 neoadjuvant, adjuvant 중 하나는 시행하며, 많은 경우 둘 다 시행
③ CTx regimen: FOLFIRNOX(5-fluorouracil, leucovorin, irinotecan, oxaliplatin) 또는 gemcitabine + nab-paclitaxel
2) 전신적 항암화학치료 or 항암화학방사선치료: 위 resectability 평가에서 unresectable로 평가된 경우 (80-90%)
• 위의 neoadj./adj. CTx regimen과 거의 동일함
3) 기타 고식적 치료
(1) 담도 폐쇄: 담도 배액술(ERBD/PTBD(+ stent 삽입) 등으로 췌장암에 의해 폐쇄된 담관을 개통), 담도 우회수술 등
(2) 위/십이지장 폐쇄: 위장관 stent 삽입, 위장관 우회수술 등
(3) 기타: 진통제, 췌장효소제
췌장암 정리 | |
위험요인 | • 고령, 흡연, 만성 췌장염 등 |
임상양상 | • 복통, 체중감소, 황달 |
검사소견 | • CA 19-9 상승, Bilirubin/ALP/GGT 상승 가능 |
진단 | • CT: Pancreatic mass, pancreatic duct dilatation(head cancer의 경우) • MRCP: Double-duct sign(head cancer의 경우) |
치료 | • 수술 가능 + head: 췌십이지장절제술 • 수술 가능 + body/tail: 원위부췌장절제술 • 수술 불가능: 전신 CTx • 고식적 치료(황달시 ERBD/PTBD 등) |