비정상 자궁출혈 - 비정상 자궁출혈

이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.

[안내]

본 이론에는 연관 이론으로 이동할 수 있는 링크가 포함되어 있습니다.
클릭하시면 해당 연관 이론 페이지로 이동하여 확인하실 수 있습니다.

* 표시가 있는 이론(우측 상단 별표)은 ALLEN25 이용권 보유 시에만 확인 가능합니다.

: Abnormal uterine bleeding, AUB

부인과 환자의 주호소 중 가장 흔한 증상 중 하나로, 수많은 질환이 질출혈의 형태로 나타날 수 있다. 본 단원은 각 연령대별로 출혈의 다양한 원인에 대해 총론적인 내용을 담고 있으며, 각 질환별로 자세한 임상양상, 진단, 치료는 개별 단원에서 다루고 있다.

1. 사춘기 이전의 AUB

1) 신생아기: 출생 후 수 일째 모체에서 받은 estrogen이 withdrawal되면서 생리적인 출혈 가능 → 경과관찰

2) 질내 이물질(foreign body)

(1) 동반 양상: 질분비물(혈성/화농성 등)

(2) 진단: 신체검사, X-ray 등으로 쉽게 진단 가능

3) 성조숙증(precocious puberty)

(1) 정의: 여아의 경우 이차성징(유방발달)이 < 8세에서 발생하는 경우

(2) 유방발달(Tanner III~IV) 없이 질출혈이 있다면 성조숙증의 초경으로 보기 어려움 → 기타 질환 감별 필요

4) 기타

(1) 염증/감염성 질환: 외음부질염(vulvovaginitis), 콘딜로마, 경화성 태선(lichen sclerosus)

(2) 외상: 아동학대/성폭행 등 포함

(3) 종양: Vaginal rhabdomyosarcoma, ovarian germ cell tumor 등

2. 사춘기의 AUB

1) 생리적 출혈

(1) 기전: 초경 후 2~5년까지는 HPO axis의 미성숙함으로 불규칙 월경, 무배란성 질출혈 가능

• 월경 주기의 정상 범위 = 21~45일 (성인은 21~35일)

(2) 치료: 다른 검사 시행하여 기질적 원인이 없으면 경과관찰

2) 기타 가임기 출혈 원인도 가능

3. 가임기의 AUB

이전의 기능성/기능부전성(functional/dysfunctional) 출혈로 분류하지 않고, 출혈의 원인에 따라 PALM(구조적)-COEIN(비구조적) 중 하나로 분류한다.

1) 임신 관련 질출혈: 질출혈이 있을 경우 가장 먼저 임신을 감별

(1) 정상 임신: 임신 중 어느 시기에도 정상적인 출혈 발생 가능

(2) 초기 임신 합병증: 자궁외 임신, 유산 → US 등 진단검사

2) 배란일 근처의 출혈

(1) 기전: 에스트로겐이 급격하게 감소하며 estrogen withdrawal bleeding 가능

(2) 치료: 호르몬 주기에 따라 발생하는 현상이므로 경과관찰

3) PALM-COEIN 분류

P: Polyps(자궁내막 폴립)

① 동반 양상: 대부분 무증상 → 불임 유발 가능

② 진단: 자궁경, 식염수 주입 US, D&C 등

③ 치료: 유증상시 자궁경 폴립제거술(hysteroscopic polypectomy) 또는 D&C

A: Adenomyosis(자궁샘근육증)

-

L: Leiomyoma(자궁근종)

-

M: Malignancy and hyperplasia

① Unopposed estrogen: 자궁내막증식증, 자궁내막암

② 기타: 자궁경부암, 질암 등

C: Coagulopathy

① 폰빌레브란트병(von Willebrand disease, vWD)*: 특히 여아, 젊은 여성에게 호발

② 기타: 혈소판감소증, 간기능 저하 등

O: Ovulatory dysfunction

① 무월경 질환들과 관련: 주로 estrogen breakthrough bleeding이 원인

• Progesterone 없이 지속적인 estrogen 공급 → 자궁내막이 증식하다가 쇠퇴 → 출혈

• 불규칙한 월경의 경우 대부분 ovulatory dysfunction이 원인임

② 치료: 복합경구피임제, progesterone(경구 약제, LNG-IUD), 원인질환 치료 등

E: Endometrial

① 국소적 혈관수축제/확장제의 과잉/결핍 등

② 자궁내막염(endometritis) 등 감염

I: Iatrogenic

① 복합경구피임제: 복용 후 첫 3~6개월 간 불규칙적인 출혈 가능

• 치료: 경과관찰(대개 호전됨) → 호전 없을 시 약제 변경/중단 고려

② Progesterone 제제: 자궁내막 위축 → 불규칙적인 출혈 가능 (ex. LNG-IUD 등)

• 치료: 경과관찰(대개 호전됨) → estrogen 공급(복합경구피임제 등) → 호전 없을 시 약제 변경/중단 고려

N: Not yet classified

-

4) 진단

(1) 구조적 원인(PALM) 감별

① US: 대부분의 P, A, L 진단 가능

② 자궁내막 생검: 다음 중 하나에 해당할 경우 M 진단을 위해 고려(자궁내막증식증 참고)

• 비정상적으로 두꺼운 자궁내막

• ≥ 45세

• 자궁내막암 고위험군: 비만, HTN, 불규칙한 월경주기, unopposed estrogen 노출 과거력 등

(2) 비구조적 원인(COEIN) 감별

• 병력청취(I), CBC/PT/aPTT(C) → 다양한 검사에도 불명확시 O, E 등 원인 고려

4. 폐경기의 AUB

폐경기에는 자궁내막암 등의 악성 질환 가능성이 더 높으므로 더욱 주의해야 한다.

1) 폐경 호르몬치료

(1) 기전: Estrogen의 과다(breakthrough bleeding) or 급격한 중단(withdrawal bleeding)

(2) 처치

① 평소와 유사한 양상의 출혈: 경과관찰 (제제에 따라 복합경구피임제처럼 월경과 유사한 주기적 출혈을 발생시키는 경우도 있음)

② 평소와 다른 양상의 출혈: 자궁내막 생검 → 자궁내막암 감별

2) 기타 원인: US로 자궁내막증식증 여부 확인 → 자궁내막두께 > 4mm일 경우 예외없이 자궁내막 생검

(1) 원인

① 폐경으로 인한 위축성 자궁내막염/질염

② 유방암 치료목적의 tamoxifen: 자궁내막 증식 가능

③ 자궁내막증식증, 자궁내막암

(2) 진단

① 자궁내막 생검: 폐경 HRT를 하지 않음 + US상 자궁내막 두께 > 4 mm → 예외없이 생검

② Pap smear 등: 자궁경부암 등 감별

Berek & Novak 16e, pp.165-222