골반통 - 기타 골반통
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본 단원은 골반통의 산부인과적 원인 중 월경주기와의 연관성이 떨어지는, 즉 비주기적인 골반통에 대해 다루고 있다. 시험에 자주 출제되는 자궁외 임신, 골반염, 자궁근종 등에 대해서는 각 개별 단원에서 다루고 있으며, 월경주기와의 연관성이 상대적으로 짙은 자궁내막증과 자궁샘근육증은 월경통 단원 및 각 개별 단원에서 다루고 있다. 이외의 골반통 질환 중 시험에서는 자궁부속기 염전이 대부분 출제되며, 난소 낭종 파열은 임상적으로 더 흔함에도 불구하고 출제된 적은 거의 없다. 자궁부속기 염전, 난소 낭종 파열 모두 다음의 골반 종괴 단원과 연관되어 있으므로 같이 공부하는 것을 권한다. 본 단원에 서술되어 있는 질환들은 대부분 급성 골반통에 해당하며, 마지막의 골반 울혈 증후군은 만성 골반통 질환으로 국시에서 오답 선지로만 몇 차례 출제된 바 있다.
1. 자궁부속기 염전(adnexal torsion)
난소낭종이 가장 흔한 원인이므로 흔히 난소염전(ovarian torsion, 난소낭종꼬임)이라고 부르기도 한다.
1) 개요
(1) 원인
① 난소 낭종: 성숙기형종(mature teratoma) (자궁내막종, 난소암은 adhesion 때문에 잘 염전되지 않음)
② 기타: 난소 비대(PCOS 등), 난관주위낭종(paratubal cyst), 점막하 자궁근종(submucosal myoma) 등
(2) 병태생리
① 난소/난관과 연관된 혈관 줄기의 염전 발생 → 해당 혈관이 담당하는 난소/난관의 허혈성 손상
② 허혈이 지속될 경우 비가역적인 기능손상, 불임 등을 초래할 수 있음
2) 임상양상
(1) 주호소: 급성 일측성 골반통
① 호전/악화를 반복(wax and wane), 쥐어짜는 양상 → 이후 지속성 통증으로 변화
② 운동, Valsalva maneuver, 성관계 이후 흔히 발생
(2) 기타 증상 및 징후
① 오심/구토, 식은땀 등
② 골반 덩이, RLQ/LLQ의 압통/반발압통
3) 진단
(1) 영상학적 검사
① US: 난소/난관 비대 및 울혈, Doppler 혈류 감소
② CT: 임상적으로 흔히 사용
(2) 진단적 복강경: 확진을 위한 검사 + 치료
4) 치료: 수술적 꼬임풀기(detorsion) + 낭종절제술(cystectomy)
* 수술장에서 난소의 일부 necrosis가 있어 보이더라도, 이후 난소 기능을 회복할 수 있으므로 난소절제(oophorectomy)는 되도록 시행하지 않는다.
2. 난소 낭종 파열(ovarian cyst rupture)
1) 개요
(1) 원인: 각 낭종에 대한 자세한 내용은 골반 종괴 단원 참고
① 기능성 낭종: 난포성(follicular), 황체(corpus luteum), 난포막황체(theca lutein) 낭종 등
② 비기능성 낭종: 자궁내막종(endometrioma), 성숙기형종(mature teratoma), 골반내 농양 등
(2) 병태생리
① 낭종이 커지면서 낭종 피막이 늘어남 → 국소적 통증 발생
② 낭종 파열시 출혈(기능성 낭종), 내부 내용물의 spillage(비기능성 낭종) 발생 → 복막 자극 → 전반적 복통 발생
③ 출혈이 심할 시 유의미한 혈복강(hemoperitoneum), 저혈량, 쇼크로 이행 가능
2) 임상양상 및 검사소견
(1) 주호소: 급성 골반통
• 일측성으로 국한될 수도, 복부/골반 전반에 분포할 수도 있음
(2) 기타 증상 및 징후
① 어지러움(기립성 양상), 실신: 출혈양이 많을 때
② 복부골반 압통/반발압통
3) 검사소견
(1) US: Reticular pattern, ruptured cyst wall, with nearby fluid collection
(2) CT: 자궁/난소 근처의 fluid collection, hemoperitoneum
(3) 직장자궁오목천자(culdocentesis): 출혈 동반시 선홍색 혈액이 관찰됨
4) 치료
(1) 증상 경함 & 출혈량 적음: 경과관찰 + 혈역학적 감시
(2) 증상 심함 or 출혈량 많음: 수술적 지혈술
3. 기타 급성 골반통 질환
1) 자궁외 임신: 무월경, 질출혈 흔히 동반
2) 골반염, 난소난관농양: 발열, 화농성 질분비물 흔히 동반
3) 자궁근종: 변성(degeneration) 또는 염전(torsion) 발생시 급성 통증으로 발현
4. 골반 울혈 증후군(pelvic congestion syndrome)
1) 병태생리: Lt. renal vein의 compression('nutcracker syndrome')으로 인한 uterine/ovarian venous plexus의 congestion
2) 임상양상
(1) 주호소: 만성 골반통/복통/허리통증(오래 서 있을 때에 악화)
(2) 기타 증상 및 징후: 이차성 월경통, 성교통, 질출혈, 만성 피로, IBS 등
3) 진단: CT 정맥조영술, 경자궁 정맥조영술(transuterine venography) 등 → venous plexus 관찰
4) 치료
(1) 호르몬 억제치료(COC 등), 인지행동치료
(2) 호전 없을 시 침습적 치료 고려: 난소정맥 색전술, 자궁절제술 + 난소난관절제술
Berek & Novak 16e, pp.251-278