자궁내막증 - 자궁내막증
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: Endometriosis
이차성 월경통과 원인 불명의 불임의 주요 원인이 되는 질환으로, 자주 출제된다. 월경통/성교통/불임의 triad를 잘 기억하고 있어야 하며, 문제에서 흔히 주어지는 신체진찰 소견(자궁 후굴, 압통성 골반 결절 등)을 알고 있다면 진단 자체는 크게 어렵지 않다. 확진을 위해서는 영상검사보다는 수술적 소견이 더 중요한 질환이지만, 난소 침범의 초음파 소견이 자주 주어진다. 환자가 임신을 빠른 시일 내 희망하는지 아닌지에 따라 치료법이 달라질 수 있으므로, 각 치료법의 장단점과 특징에 대해 잘 이해하고 있어야 문제를 수월히 풀 수 있다. 이름은 자궁내막증이지만 자궁에 발생하는 점이 아니라는 것을 이해하고 있어야 하며, 자궁내막증식증과 헷갈리지 않아야 한다.
1. 개요
1) 정의: 자궁내막 유사 조직이 자궁 이외에 다른 곳에 존재하는 질환
2) 병태생리
(1) 명확히 알려지지 않음 (월경이 역류하며 자궁내막 조직이 migration하거나, 기타 조직이 metaplasia 등으로 인해 변화한다는 가설)
(2) 자궁내막 조직과 유사한 기능 → 월경주기의 estrogen 수치 변동에 따라 증식하며 증상을 유발함
(3) 폐경 후에는 estrogen 수치가 감소하며 대부분 자연 소실됨
(4) 재발률이 높음
3) 호발부위
(1) 난소(m/c), 복막, 자궁인대, 직장자궁공간(cul-de-sac) 등
• 난소에 낭종을 형성할 경우 자궁내막종(endometrioma)이라고 부름
(2) 드물게 골반 외 장기에 가능: 위장관, 심장막, 흉막, 폐, 뇌 등
2. 임상양상
1) 주호소: Triad
(1) 월경통, 만성 골반통: 이차성 월경통 양상(월경 1~2주 전에 시작 → 월경 종료 후 수 일간 지속)
(2) 성교통
(3) 불임: 골반/난관의 adhesion 유발, 배란기능 장애 등 다양한 원인
2) 기타 증상 및 징후
(1) 오심/구토, 소화불량, 복부팽만 등
(2) 골반검사
① 압통성 결절이 질뒤천장, 자궁천골인대, 직장자궁공간 등에서 만져짐
② 자궁이 후굴되어 고정, 움직임이 제한됨: 골반 내 adhesion이 원인
(3) 골반 외 양상: 침범 장기에 따라 아래 양상이 월경주기에 맞추어 발생
① 위장관: 복통, 혈변 등
② 요관: 배뇨통, 혈뇨 등
③ 폐: 객혈, 기흉, 혈흉 등
* 월경과다, 질출혈은 흔히 발생하지 않는다. (↔ 자궁근종, 자궁샘근육증)
3. 검사소견 및 진단
1) 혈액검사: CA-125 상승
• 진단에 단독으로 사용되지는 않음 (상피성 난소암에서도 CA-125가 상승하므로 주의)
2) US: Endometrioma 진단에 유용
• Ground-glass echogenicity, mild loculation 가능
3) MRI: US로 찾지 못하는 작은 nodule 확인에 효과적
4) 복강경(laparoscopy): 확진을 위한 유일한 검사 + 치료도 동시에 가능
(1) 복막: Powder-burn/gunshot lesion
(2) 자궁내막종: Chocolate-fluid cyst
(3) 임상적으로 자궁내막증이 강력히 의심되면 복강경 진단 없이 경험적 치료를 시작하기도 함
4. 치료
환자의 주소에 따라 개별화된 치료가 필요하다. 통증 조절을 원하는 경우 비침습적인 약물 치료를 먼저 시도해볼 수 있고, 약물 치료 후 증상의 호전이 없거나 병변의 악화 시 수술적 치료도 고려 가능하다. 불임을 호소하는 경우에도 환자의 나이나 불임의 기간, 자궁내막증의 정도에 따라 치료가 달라질 수 있으며, 최근 보조생식술의 발전으로 수술 전/후로 IVF를 고려해볼 수도 있다.
1) 약물치료: 통증 조절이 주 목적 (대부분 피임제로도 사용되어 불임 치료는 어려움)
(1) Progestin
• Estrogen의 자궁내막 증식 작용에 대해 길항
ex) Dienogest, medroxyprogestone acetate, LNG-IUD 등
(2) 복합경구피임제
• Estogen을 공급하기는 하지만 일정하게 낮은 수치로 유지할 수 있음
(3) GnRH agonist, antagonist
• GnRH 수용체를 downregulation 또는 억제 → FSH/LH↓ → estrogen↓
(4) 기타: 진통제(NSAID 등), aromatase inhibitor(anastrozole 등)
2) 수술: 통증 조절 + 불임 치료가 주 목적
(1) 보존적 수술(conservative surgery): 수술 중 보이는 모든 자궁내막증 병변을 제거
• Endometrioma의 경우 낭종절제술(cystectomy)
(2) 근치적 수술(radical surgery): 추후 임신 계획이 없을 때
• 자궁절제술(hysterectomy), 난소난관절제술(salpingo-oophorectomy) 등
3) 체외수정(in vitro fertilization, IVF): 불임 치료가 주 목적
(1) 불임 치료로 처음부터 IVF를 시행할 계획이었다면 수술 없이 곧바로 IVF 진행 (수술이 오히려 난소예비력을 감소시킬 수 있음)
(2) 수술을 먼저 해볼지, 처음부터 IVF를 시행할지는 환자와 상의하여 결정
자궁내막증 정리 | |
임상양상 | • 월경통/골반통, 성교통, 불임 |
검사소견 | • CA-125 상승 • US: 균질한 ground-glass echogenic 난소낭종 • 복강경: 확진(powder-burn lesion, chocolate fluid cyst) |
치료 | • 통증 조절: Progestin, 복합경구피임제, GnRH agonist/antagonist, 수술 • 불임 치료: 수술(낭종절제술 등), 체외수정 |
* 기타 부인과적 양성질환과의 감별은 해당 부분 참고
Berek & Novak 16e, pp.279-322