자궁경부 상피내 종양 - 자궁경부 상피내종양의 개요
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: Cervical intraepithelial neoplasia, CIN
자궁경부에서 외음부까지 이어지는 여성의 생식관에는 암이 발생할 수 있으며, 다른 많은 암들이 그러하듯 전암성 병변을 갖는다. 단, 자궁경부암, 질암, 외음부암은 유달리 '정상 세포의 비정상화'부터 '침윤성 암'까지의 단계가 세세히 연구되어 분류되어 있으며, 이 중 상피조직 내 국한되어 있는 종양을 상피내종양이라고 부른다. 특히 자궁경부 상피내종양의 경우 HPV의 높은 감염률을 감안할 때 보건학적으로 매우 중요하여 자주 출제되며 그 범위도 꽤 세세한 편이다. 본 단원에서는 자궁경부 상피내종양의 원인, 병태생리, 어떤 진단적 검사가 사용되는지에 대해 간략하게 살펴본다. 각 검사 결과에 대한 해석과 추가적 검사/치료의 선택에 대한 내용은 다음 단원에서 다루고 있다.
1. 자궁경부의 해부학적 구조
1) 자궁경부 상피의 분류
(1) 외자궁경부(ectocervix): 편평상피(squamous epithelium)로 이루어짐
(2) 내자궁경부(endocervix): 원주상피(columnar epithelium)로 이루어짐
(3) 편평원주 접합부(squamocolumnar junction, SCJ): 두 다른 상피조직이 만나는 지점
2) 변형대(transitional zone, 이형성부)
(1) 초경 후 사춘기가 되며 endocervix의 columnar cell이 ectocervix 쪽으로 밀려나오며 질의 낮은 pH에 새로이 노출됨
(2) 질내 산성 환경에 의해 columnar에서 squamous로 편평상피화생(squamous metaplasia)이 발생
(3) 기존의 columnar cell이 새로이 squamous cell이 되며 새로운 SCJ가 만들어짐
(4) 기존의 SCJ와 새로운 SCJ의 사이를 변형대라고 부름 → CIN의 위험도가 높은 구조물
2. 병태생리 및 임상양상
1) 사람유두종바이러스(human papillomavirus, HPV, 인유두종바이러스)
(1) 역학: 성적 접촉으로 쉽게 전파됨, 전염력/유병률이 매우 높음
(2) 예후: 대부분 감염되어도 9~15개월이면 자연 호전됨
(3) 고위험 HPV: 16번, 18번이 대표적 (이외 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68이 고위험으로 분류됨)
• Oncogene을 인체 DNA에 삽입하여 암의 원인이 됨 (CIN의 40~80%, 자궁경부암의 90% 이상에서 HPV DNA 검출)
2) 편평상피의 변화 과정
(1) CIN 1: 상피의 하부 1/3에 비정상 세포
(2) CIN 2: 상피의 하부 2/3에 비정상 세포
(3) CIN 3: 상피 전체에 비정상 세포: 전암성 병변
(4) Invasive squamous cell cancer: 자궁경부암
3) 원주상피의 변화 과정
(1) AIS(adenocarcinoma in situ): 전암성 병변
(2) Invasive adenocarcinoma: 자궁경부암
4) 임상양상: 주로 무증상 → 성관계 후 질출혈
• 유증상일 시 invasive cancer를 의심하여 적극적인 검사가 필요
3. 선별검사
1) 자궁경부 세포진검사(Papanicolaou smear, Pap smear): 세포의 형태를 확인하는 검사(cytology)
(1) 과정: 자궁경부를 솔/주걱으로 훑은 이후 슬라이드에 도말 → 에탄올 용액에 고정 → 현미경으로 세포의 형태를 관찰
(2) 시행 주기: 20세 이상 여성에서 매년 (국내 국가암검진사업에서는 격년)
(3) 결과의 분류
① 편평세포(squamous cell): 아래로 갈수록 악성에 가까운 병변
ASC-US | Atypical squamous cells of undetermined significance | 의미미결정비정형편평세포 |
LSIL | Low-grade squamous intraepithelial lesion | 저등급편평상피내병터 |
ASC-H | Atypical squamous cells, cannot exclude HSIL | 고등급비정형편평세포 |
HSIL | High-grade squamous intraepithelial lesion | 고등급편평상피내병터 |
SCC | Squamous cell carcinoma | 편평상피암 |
② 샘세포(glandular cell): 아래로 갈수록 악성에 가까운 병변
AGC | Atypical glandular cells | 비정형샘세포 |
AIS | Adenocarcinoma in situ | 샘상피내암 |
ADC | Adenocarcinoma | 샘암종 |
2) HPV 검사
(1) 과정: Pap smear와 유사한 방법으로 채취 → HPV DNA를 확인, 고위험 여부도 확인 가능
(2) 같은 Pap smear 결과라고 하더라도 HPV(+)일 경우 악성 가능성이 비약적으로 높아짐
* 이 때문에 해외 가이드라인에서는 HPV 검사를 선별검사에 포함시키는 것을 강력히 권고하고 있으며, 심지어 Pap smear 단독검사보다 HPV 단독검사를 더 권장하고 있다. 하지만 우리나라에서는 아직 국내 데이터가 부족해 HPV 검사가 선별검사로서 널리 도입되지는 못하고 있다.
4. 추가적 검사
선별검사 결과에 따라 아래 추가적 검사의 시행 여부가 결정된다.
1) 질확대경검사(colposcopy)
(1) 과정: 질경으로 시야를 확보한 후, 질확대경(망원경/현미경처럼 생김)으로 자궁경부를 확대하여 관찰
(2) 이상 소견
① 백색상피(acetowhite epithelium): 자궁경부에 초산(acetic acid)을 뿌린 후 흰색으로 염색되는 정도를 확인
• Dysplastic한 비정상 세포가 더 진하게 염색되며, 해당 부분에 CIN이 존재할 가능성이 높음
② 백색판증(leukoplakia): 초산을 뿌리기 전에 흰색인 부분 (keratin 생성 세포를 시사하며, 정상 자궁경부에는 거의 존재하지 않음)
③ 점적반(punctuation): 백색상피 중 모세혈관이 확장되어 붉은 점처럼 보임 (CIN 2~3일 가능성이 높음)
④ 모자이크(mosaic): 점적반이 모여 그물 모양을 이룸 (CIN 2~3일 가능성이 높음)
⑤ 비정형 혈관(atypical vascular pattern): 자궁경부에 그물/고리 모양의 혈관이 보임 (자궁경부암일 가능성이 높음)
* 질확대경(colposcope)과 질경(speculum)은 엄연히 다르므로 헷갈리지 말아야 한다. 질경검사는 의사라면 아무나 수행할 수 있는 일반적인 골반진찰에 포함된 간단한 술기이지만, 질확대경검사는 고가의 장비와 산부인과적 수련을 필요로 하는 전문적인 검사다.
2) 조준 생검(punch biopsy, 펀치 생검): 조직의 형태를 확인하는 검사(histology)
(1) 과정: 질확대경검사 시행 하 forcep으로 자궁경부의 acetowhite epithelium으로 염색된 곳을 생검
(2) 질확대경검사를 시행하며 주로 같이 시행
* Pap smear상 ASC-H 이하 + HPV 16번/18번 음성 + 정상 질확대경검사 소견이 보일 때만 생검을 시행하지 않는다. 환자가 임신 중일 때는 약간 다를 수 있으며, 이에 대해서는 다음 단원에서 다루고 있다.
3) 자궁경부 긁어냄술(endocervical curettage, ECC)
(1) 과정: Cervical canal 내부로 큐렛이라는 기구를 넣어 endocervix의 점막층을 긁어내는 검사
(2) 적응증: 병변이 ectocervix가 아닌 endocervix에도 존재할 수 있음이 의심될 때
① 높은 악성 위험도: ASC-H, HSIL, AGC, HPV-16/18, 이전의 CIN3/AIS 치료력 등
② SCJ 또는 자궁경부 병변이 잘 보이지 않음, ≥ 40세(폐경기에 SCJ가 endocervix 쪽으로 다시 후퇴하기 때문)
(3) 금기증: 임신
4) 자궁내막 긁어냄술(endometrial curettage)
(1) 과정: 자궁강 내부로 큐렛을 넣어 endometrium을 긁어내는 검사
(2) 적응증: 병변이 cervix가 아닌 endometrium에도 존재할 수 있음이 의심될 때(= 자궁내막증식증, 자궁내막암)
• AGC: Glandular cell이 cervix에서 유래했을 수도 있지만, 자궁내막에서 유래했을 수도 있음
(3) 금기증: 임신
5) 결과의 분류
CIN 1 | • 경과관찰시 자연 소실되는 경우가 흔함 | 대개 Pap smear의 LSIL에 대응됨 |
CIN 2 | • 암으로 이행될 확률이 높아 CIN 3와 비슷하게 치료함 | 대개 Pap smear의 HSIL에 대응됨 |
CIN 3 | • 암이 되기 직전의 병변으로, 매우 위험하여 빠른 제거가 필요 | |
Invasive cancer | • 더 이상 'intraepithelial'이 아니며, 자궁경부암의 치료가 필요 |
* CIN 1을 'histologic LSIL', CIN 2와 3을 'histologic HSIL'이라고도 부른다. 이 경우 CIN 2와 3를 histologic HSIL(CIN 2), histologic HSIL(CIN 3)라고 구분하기도 한다.