자궁경부 상피내 종양 - 자궁경부 상피내종양의 진단과 치료
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본 단원에서는 Pap smear 결과를 바탕으로 어떤 추가적인 검사가 필요할지, 그 검사 결과에 따라 어떤 치료를 해야할지 결정하는 내용에 대해 다루고 있다. 매우 복잡하며, '과연 학생이 여기까지 알아야 할까' 생각이 들 정도로 지엽적인 부분까지 출제되는 편이다. 미국과 국내 가이드라인의 접근법이 상이하다. 전자는 환자의 HPV 상태, 현재와 이전의 Pap smear 결과 등을 온라인 앱에 기입해 악성 위험도를 계산하고 이를 바탕으로 추가 검사/치료법을 결정한다. 이러한 접근법은 시험에서 사용할 수 없어 본 단원은 국내 가이드라인을 기준으로 하되 국내 자료가 미진한 부분에 대해서 해외 자료를 참고하여 서술하고 있다. 이러한 탓에 문제의 정답/오답에 대해서도 논란이 다소 있는 단원이다.
1. 진단적 및 치료적 접근
* 본 알고리즘의 주석들을 외우기 어렵다면 외우지 않아도 거의 모든 문제를 풀 수 있다.
1) HPV 검사를 하지 않고 단순 추적관찰만 시행할 수도 있으며, 경우에 따라서는 바로 colposcopy도 가능하다.
2) HPV(-)일 경우 단순 추적관찰만 시행할 수도 있다.
3) HPV(+)일 경우 colposcopy + biopsy 결과 없이 바로 치료할 수도 있다.
4) Colposcopy + biopsy 결과 없이 바로 치료할 수도 있다.
5) ASC-H, HSIL, HPV-16/18, 이전의 CIN3/AIS 치료력, SCJ/병변이 잘 보이지 않음, ≥ 40세일 때 권고된다. Colposcopy를 하는 모든 환자에게 일괄적으로 시행하는 경우도 있다.
6) ≥ 35세 or 자궁내막암의 위험요인(비정상 자궁출혈, 비만, PCOS, 무월경, 불임, 타목시펜 복용 등)이 있을 때 시행한다.
7) Excision/ablation이 추후 임신에 끼칠 수 있는 악영향을 고려해 제한적으로 추적관찰을 시행할 수도 있다.
8) Ablation은 SCJ와 모든 병변이 잘 드러나고, 넓지 않으며, ECC상 CIN 1 이하이며, CIN 2 이상의 치료력이 없어야 가능하다.
1) 선별검사 이후 추가적 검사: 환자의 HPV 유무에 따라 달라질 수 있으나, HPV 유무가 제시되지 않는 경우가 많음
Pap smear 결과 | 추가적 검사 | 비고 |
정상 | • 추적관찰 또는 HPV | • HPV 16번/18번(+)일 경우 colposcopy |
ASC-US | • HPV 또는 추적관찰 | • HPV(+)일 경우 colposcopy |
LSIL | • Colposcopy | • HPV(-)일 경우 추적관찰도 가능 |
ASC-H | • Colposcopy | • HPV(+)일 경우 colposcopy 결과 없이 바로 치료도 가능 |
HSIL | • Colposcopy | • Colposcopy 결과 없이 바로 치료도 가능 |
AGC | • HPV + Colposcopy + 생검 + 자궁경부긁어냄술 (+ 자궁내막긁어냄술) * 자궁내막긁어냄술은 ≥ 35세이거나, 자궁내막암의 위험요인이 있을 때 시행한다. | |
2) 추가적 검사 이후 치료의 선택
추가적 검사 결과 | 치료 | 비고 |
CIN 1 이하 | • 추적관찰 | • 단, Pap smear 결과가 HSIL, ASC-H이었을 경우 검사결과간의 불일치가 있으므로 conization 등을 고려해야 함 |
CIN 2 | • Conization, ablation | • 임신에 대한 이론적 악영향 때문에 치료를 꺼릴 경우 제한적으로 경과관찰 가능 |
CIN 3 | • Conization, ablation | |
AIS | • Conization or 자궁절제술 | • Hysterectomy 권고, 가임력 보존 필요한 경우 conization 가능 |
Invasive cancer | • 자궁경부암 단원 참고 |
2. 치료 기법
1) 원뿔절제술(conization)
(1) 과정: 자궁경부를 원뿔 모양으로 도려내어 CIN 조직을 제거하는 시술
• 절제한 조직을 병리적으로 분석해 진단에 추가적인 도움을 줌
(2) 종류: 환상투열요법(loop electrosurgical excision procedure, LEEP), 냉동요법, 레이저요법 등
(3) 적응증
① 생검상 CIN 2, CIN 3, AIS, 자궁경부암의 매우 초기 단계(microinvasive cancer)
② Pap smear상 HSIL, HPV(+)인 ASC-H와 LSIL에서 고려 가능
③ Pap smear와 생검의 결과가 일치하지 않음: 특히 Pap이 HSIL이면서 생검이 CIN 1일 때
(4) 금기증: 임신
2) 국소파괴요법(ablative therapy)
(1) 과정: 자궁경부의 병변을 레이저, 냉동요법, 고온 등으로 파괴
(2) 적응증: 원뿔절제술과 유사하나, 아래 조건을 만족시켜야 함
① 병변 자체를 파괴시키기 때문에 margin이 확실한 병터에 대해서 실시
② 기타: ECC(-), invasive cancer(-), AGC/AIS(-/-) 등
(3) 금기증: 임신
3) 자궁절제술(hysterectomy): 재발성/난치성 CIN에 대해서만 제한적으로 시행
3. 임신 중의 CIN
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