자궁경부암 - 자궁경부암
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: Cervical cancer
자궁경부 상피내종양이 미리 발견되지 못하거나 치료에 실패할 경우 자궁경부암으로 이행된다. 대부분 문제에서 진단명이 주어지지만, 복잡한 병기와 각 병기에 따른 자세한 치료 방법과 술식까지 전부 알고 있어야 하며, 심지어 수술 이후 소견에 따라 추후 어떤 치료를 진행해야 하는지 묻는 문제까지 출제된다.
1. 개요
1) 역학
(1) 과거에는 국내 가장 흔한 여성 암이었으나, 최근에는 발생률이 많이 감소함
(2) 30대, 60대에 호발
2) 위험인자
(1) 고위험 HPV 감염: 특히 16번, 18번
(2) 기타: 흡연, 다양한 사람과의 성 경험, 낮은 사회 계층 등
3) 분류
(1) 편평세포암(squamous cell carcinoma): 90%, 상대적으로 예후가 좋음
(2) 샘암(adenocarcinoma, 선암): 10%, 상대적으로 예후가 나쁨
(3) 기타: Adenosarcoma, germ cell tumor 등 (매우 드묾)
2. 임상양상
1) 주호소: 성관계 후 질출혈
2) 기타 증상 및 징후: 질분비물(맑음, 화농성 등), 부정출혈 등
3. 진단
1) 자궁경부 세포진검사(Papanicolaou smear, Pap smear)
(1) 자궁경부암이 의심될 때 시행하는 진단적 검사보다는 조기에 발견하기 위한 선별검사 목적으로 시행
(2) 위양성률이 높아 Pap smear(-)이어도 유증상이라면 추가 검사가 필요
2) 조직검사(biopsy): 진단에 반드시 필요
(1) 육안적으로 병변이 보임: 조직검사
(2) 육안적으로 병변이 보이지 않음: 질확대경검사(colposcopy) + 조직검사 + 자궁경부 긁어냄술(endocervical curettage, ECC)
• 그마저도 병변이 확인되지 않을 경우 원뿔절제술(conization) 고려
4. 병기 설정
1) 진단검사: US, CT, MRI, PET, 진단적 복강경 등 다양한 검사를 종합적으로 활용
2) 병기: 전부 알아야 함
Stage Ⅰ | 자궁경부에만 국한됨 (자궁체부 침범은 무시함) |
ⅠA | 자궁경부 기질(stroma) 침범 깊이 ≤ 5mm, 현미경적으로만 관찰 가능 |
ⅠA1 | 침범 깊이 ≤ 3mm: 병기 IA1을 미세침윤암(microinvasive cancer)이라고도 부름 |
ⅠA2 | 침범 깊이 3~5mm |
ⅠB | 침범 깊이 > 5mm |
ⅠB1 | 종괴 지름 ≤ 2cm |
ⅠB2 | 종괴 지름 2~4cm |
ⅠB3 | 종괴 지름 > 4cm |
Stage Ⅱ | 질 상부 or parametrium 침범 |
ⅡA | 질 상부 2/3 침범 |
ⅡA1 | 종괴 지름 ≤ 4cm |
ⅡA2 | 종괴 지름 > 4cm |
ⅡB | Parametrium 침범(+) |
Stage Ⅲ | 질 하부 or pelvic wall 침범, hydronephrosis/신기능 소실, 림프절 침범 |
ⅢA | 질 하부 1/3 침범 |
ⅢB | Pelvic wall 침범 or hydronephrosis or 신기능 소실 |
ⅢC | 림프절 침범 |
ⅢC1 | Pelvic LN 침범 |
ⅢC2 | Para-aortic LN 침범 |
Stage Ⅳ | 인접 기관 침범 or 원격 전이 |
ⅣA | 방광 or 직장 등 인접 기관 침범 |
ⅣB | 원격 전이 |
* 부인과 암들은 일반적인 TNM staging보다는 FIGO에서 제정한 staging system을 사용하는 경우가 잦다. 물론 부인과 암에 대한 TNM staging도 존재하며, FIGO staging과 맞아떨어지도록 설계되어 있다.
5. 치료
1) 수술
(1) 단순자궁절제술(simple hysterectomy): 일반적인 자궁절제술
(2) 변형근치자궁절제술(modified radical hysterectomy): Cardinal ligament의 절반 정도, 질 상부 1~2 cm 추가 절제
(3) 근치자궁절제술(radical hysterectomy): Cardinal ligament 거의 전부, 질 상부 1/4~1/3 추가 절제
(4) 가임력 보존을 위한 술식
① 원뿔절제술(conization): 진단 목적으로도 사용됨
② 근치자궁경부절제술(radical trachelectomy): 변형근치자궁절제술과 유사하나, 자궁체부는 남기고 cervical stump에 결찰 시행
(5) 골반적출술(pelvic exenteration): 외음부/질/자궁경부/자궁/난관/난소 (+ 방광/직장) 전부 제거
2) 방사선치료
(1) 외부조사방사선치료(external beam radiation therapy, EBRT): 외부 기계에서 방사선을 조사하여 암세포 사멸 유도
(2) 근접방사선치료(brachytherapy): 자궁경부 근처에 방사선 방출기를 삽입한 이후 방사선을 조사하여 암세포 사멸 유도
(3) 항암방사선치료(chemoradiation): EBRT/brachytherapy에 systemic CTx를 병용해 더욱 적극적인 암세포 사멸 유도
• 동시항암방사선치료(concurrenet chemoradiation, CCRT): CTx와 RTx를 순차적으로 하지 않고 동시에 진행하는 방식
* 주로 cisplatin/carboplatin, paclitaxel, bevacizumab, pembrolizumab 기반의 regimen을 사용한다.
3) 병기에 따른 치료의 선택 (가임력 보존이 필요없는 경우)
I | ⅠA1 | LVSI(-): 원뿔절제술 or 단순자궁절제술 | • 수술 대신 RTx 가능, 결과에 따라 adj. RTx |
LVSI(+): (단순자궁절제술 or 변형근치자궁절제술) + 골반LN절제술 | |||
ⅠA2 | 근치자궁절제술 + 골반LN절제술 *LVSI(-): 단순자궁절제술 + 골반LN절제술 | ||
ⅠB1 | |||
ⅠB2 | 근치자궁절제술 + 골반LN절제술 | ||
ⅠB3 | CCRT | • 수술이 아니라 CCRT인 이유는 각주 참고 | |
II | ⅡA1 | 근치자궁절제술 + 골반LN절제술 | • 수술 대신 RTx 가능, 결과에 따라 adj. RTx |
ⅡA2 | CCRT | ||
ⅡB | CCRT | • IIB 부터는 locally advanced라고도 부름 • IVA의 경우 pelvic exenteration도 고려 가능 | |
III | ⅢA | ||
ⅢB | |||
ⅢC1 | |||
ⅢC2 | |||
IV | ⅣA | ||
ⅣB | Systemic CTx, palliative Tx | • IVB는 완화 목적(palliative)의 치료 • IVA까지는 완치 목적(definitive)의 치료 |
* LVSI: Lymphovascular space invasion, 림프혈관강침범
* 수술 후 adj. RTx는 1) 수술 후 크기 > 4cm, 2) LVSI(+), 3) 자궁경부 기질(stroma) ≥ 1/3 이상 침범 중 2개 이상일 때 시행한다. 만약 수술 후 margin(+)이거나 IIB 이상의 병기로 확인된다면 더 나아가서 adj. CCRT를 시행해야 한다.
* IB3는 IIA1보다 병기가 낮지만 수술이 아니라 CCRT를 시행한다. 크기 > 4 cm일 경우(IB3, IIA2) 수술 후 방사선치료가 필요할 가능성이 매우 높은데, 수술과 RTx를 모두 시행하는 경우 치료의 부작용이 커지기 때문이다. 일부 국가나 시행기관에 따라 방사선 장비의 제한 등을 이유로 수술을 시행하는 경우도 있어 최근 NCCN 가이드라인에는 치료 옵션에 수술이 포함되기도 하였으나, 기본적으로 크기가 큰 경우(>4cm) CCRT가 일차치료이다.
* 가임력 보존이 필요한 경우 (Stage I에서 제한적으로 가능)
LVSI (-) | LVSI (+) | |
ⅠA1 | 원뿔절제술 | (원뿔절제술 or 근치자궁경부절제술) + 골반LN절제술 |
ⅠA2 | 원뿔절제술 + 골반LN절제술 | |
ⅠB1 | 근치자궁경부절제술 + 골반LN절제술 |
4) 재발성
(1) 초치료에 수술을 시행했었다면 CCRT, CCRT를 시행했었다면 수술 고려
(2) Pelvic exenteration 고려 가능
5) 산모의 치료
ⅠA1, LVSI(-) | • 원뿔절제술 + term 때 C-sec |
ⅠA1, LVSI(+) ~ IB2 | • 일찍 C-sec → 근치자궁절제술 + 골반LN절제술 |
그 이상 | • Viable fetus일 경우 즉시 C-sec → RTx, CCRT * Nonviable fetus일 경우 C-sec 없이 바로 RTx 등을 진행한다. 태아 사망은 불가피하다. |
* 질분만시 분만 과정 도중 암세포가 다른 곳에 seeding될 수 있으므로 되도록 C-sec을 시행해야 한다.
* 문헌에 따라 IB3에서도 일찍 C-sec을 시행할 수 있다. '일찍'이 언제인지는 명확하지 않으며, 태아의 상태와 환자와 환자의 배우자의 의견을 종합적으로 수렴하여 결정해야 한다. 태아 폐성숙이 이루어지는 임신 34주로 볼 수도 있으며, viability가 확보될 때까지 몇 주를 기다렸다가 바로 C-sec을 진행해볼 수도 있다.
6) 자궁절제술 후 우연히 발견된 자궁경부암
(1) Stage IA1 + LVSI(-) : 추적관찰
(2) Stage IA1 + LVSI(+) 또는 Stage IA2-IB1 + LVSI(-): 골반LN절제술 또는 방사선치료 고려
(3) margin(+) : 방사선치료
(4) 그 이상: imaging study → 방사선치료 또는 추가수술(parametrectomy/vaginectomy 등)
6. 예방: HPV 백신
1) 종류
(1) 2가 백신: HPV 16, 18에 대한 면역
(2) 4가 백신: HPV 6, 11, 16, 18에 대한 면역
(3) 9가 백신: HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58에 대한 면역 (자궁경부암의 원인 HPV의 90%를 커버하며 condyloma 등의 질환도 예방)
2) 국내 접종: 4가, 9가 백신이 많이 쓰임
(1) 성인: 25~26세 이하 여성/남성, 3회
(2) 소아: 11~12세 사이의 여성, 2회 (성경험이 없을 때 조기 투여하는 것을 권고)
7. 질암(vaginal cancer)
1) 개요
(1) 여성 생식기 암 중 2~3% (드묾)
(2) 역학: HPV, 자궁경부암과 연관되어 있으며, 전암성 병변으로 질 상피내종양(VAIN)이 흔히 관찰됨
2) 임상양상
(1) 주호소: 무통성 질출혈
(2) 기타 증상 및 징후: 하부요로증상(빈뇨, 배뇨곤란 등), 변비/혈변 등 (주로 진행된 병기를 시사함)
3) 진단
(1) Pap smear, 질확대경검사, 조준 생검
(2) 병기 설정: 자궁경부암과 유사
① Stage I: 질벽에 국한
② Stage II: 질 주변 조직을 침범하나, pelvic wall을 침범하지는 않음
③ Stage III: pelvic wall 침범
④ Stage IV: 방광/직장 등 인접 장기 침범(IVa) or 원격 전이(IVb)
4) 치료
(1) Stage I의 경우 방사선치료 또는 수술(질절제술(vaginectomy) + 골반림프절절제술)
(2) 나머지의 경우 CCRT 또는 방사선치료