자궁내막증식증 - 자궁내막증식증

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: Endometrial hyperplasia

여성의 비정상 자궁출혈의 원인 중 하나로, 자주 출제된다. 주로 unopposed estrogen, 즉 progesterone이 동반되지 않은 지속적인 estrogen의 공급으로 인해 자궁내막이 증식하게 되는데, unopposed estrogen을 일으킬 수 있는 질환들이 매우 다양하므로 가임기/폐경기를 가리지 않고 흔히 발견된다. 진단을 위해 자궁내막 조직검사를 시행한다는 것을 알고 있어야 하며, 비정형 세포가 발견될 경우 자궁내막암의 전암성 병변이므로 조직검사 소견과 환자의 추후 임신 계획 유무를 종합적으로 고려해 치료 방침을 설정할 수 있어야 한다.

1. 개요

1) 정의: 자궁내막의 비정상적인 증식

2) 병태생리

(1) Progesterone의 길항작용 없이 지속적으로 estrogen에 노출 (= unopposed estrogen)

(2) Estrogen이 자궁내막을 자극해 비정상적인 증식 유도 → 간헐적이고 불규칙적인 breakthrough bleeding 발생

(3) 자극이 지속될 경우 악성 변화 가능 → 자궁내막암으로 이행 가능

3) 위험인자: Estrogen(특히 unopposed)에 장기간 노출되는 여러 상황

(1) 약물

① Tamoxifen: 유방암의 호르몬 치료제인 selective estrogen receptor modulator(SERM)

• 유방에서는 anti-estrogen이나 자궁내막에서는 pro-estrogen 효과

② 기타 unopposed estrogen의 투여: Progesterone과 같이 투여하는 복합경구피임제나 폐경 호르몬치료는 상대적으로 안전

(2) Peripheral estrogen의 과다: 비만, 당뇨병, 다낭성 난소 증후군 등

(3) 기타: 고령, 분만력이 없는 여성, 이른 초경, 늦은 폐경, estrogen 분비 종양 등

4) 분류

(1) 단순 vs 복합: 자궁내막의 조직학적인 형태를 기준으로 분류

(2) 정형성 vs 비정형성: 개별 세포의 형태를 기준으로 분류 → 비정형성이 있을 경우 전암성 병변으로 분류함 (예후 나쁨)

각 분류별 암으로 진행할 확률
분류	단순(simple)	복합(complex)
정형성(without atypia)	1%	3%
비정형성(with atypia)	8%	29% (가장 예후 나쁨)

2. 임상양상 및 검사소견

1) 주호소: 질출혈

• 폐경 전 환자의 경우 월경과다, 불규칙한 질출혈 등

2) US: 자궁내막 두께 측정

(1) 폐경 전: > 14 mm (정상 기준치가 명확하지 않음)

(2) 폐경 후: > 4 mm

* 폐경 후 여성과는 달리, 폐경 전 여성의 경우 정상 자궁내막 두께의 기준치가 명확하지 않다. 월경주기의 어느 시점에 검사를 했는지에 따라 크게 영향을 받으며, 개인 간의 정상치도 다른 경우가 많다. 일반적으로 > 14 mm일 경우 비정상 소견으로 보는 경우가 흔하나, 정상치가 25 mm인 환자도 보고된 바 있으므로 해석에 주의해야 한다.

3. 진단

1) 자궁내막 생검

(1) 과정: 자궁경부를 통해 얇은 기구를 넣어 자궁내막의 일부를 떼어냄 (대부분 마취 불필요)

(2) 적응증: 비정상 자궁출혈이 있으면서 아래 중 하나에 해당

① US상 자궁내막 두께 증가

② ≥ 45세

③ 기타 자궁내막암의 고위험군: Tamoxifen 투여 중, unopposed estrogen 노출력(PCOS 등), 불규칙 월경주기, HTN, 비만 등

2) D&C, 자궁경(hysteroscopy) 등을 통해 생검을 시행할 수도 있음

4. 치료

분류	폐경 전	폐경 후
정형성	Progesterone	자궁절제술 or progesterone
비정형성	자궁절제술 or progesterone	자궁절제술 (or progesterone)

1) 자궁절제술(hysterectomy)

(1) 생검상 비정형성이 확인될 경우 강력히 고려

(2) 비정형성이 아니더라도 폐경 후 여성 or 임신 계획이 없을 경우 고려

2) Progesterone: Megestrol acetate, medroxyprogesterone acetate, LNG-IUD 등

(1) 가임력 보존이 필요하거나, 수술을 희망하지 않거나 동반질환으로 인해 불가할 경우 고려

(2) 단, 주기적인 자궁내막 생검 등으로 면밀한 추적 관찰이 필요함

자궁내막증식증 정리
위험요인	• 고령, 비만, DM, PCOS, tamoxifen 등
임상양상/검사소견	• 질출혈 • US: 자궁내막 두께 > 14mm(폐경 전), > 4mm(폐경 후)
진단	• 자궁내막 생검
치료	• 자궁절제술: 비정형성, 폐경 후 • Progesterone: 가임력 보존 필요 or 수술 불가/거부 시 고려

* 기타 부인과적 양성질환과의 감별은 해당 부분 참고

Berek & Novak 16e, pp.1002-1006