골반 종괴 - 골반 종괴
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: Pelvic mass
본 단원은 골반 종괴로 나타날 수 있는 다양한 질환들을 종합적으로 다루고 있으며, 그 중 특히 양성 난소 낭종에 대해 다루고 있다. 시험에서 가장 중요하게 출제되는 부분은 양성 난소 종괴와 악성 난소암의 구분이며, 양성과 악성을 시사하는 초음파 소견들을 각각 알아두어야 한다. 실제 임상에서는 애매한 소견들이 많지만, 시험에는 비교적 명확한 증례들 위주로 출제된다.
1. 개요
1) 원인
(1) 난소
기능성 | • 난포성 낭종, 황체 낭종, 난포막황체 낭종 | |
기타 비종양성 | • 자궁내막종 등 | |
종양성 | 양성 | • 상피성, 비상피성(생식세포종양, 성끈-기질종양) (ex. 성숙기형종 등) |
악성 | • 상피성, 비상피성(생식세포종양*, 성끈-기질종양*), 전이성* | |
(2) 난관: 난관난소농양, 자궁외 임신, 부난관낭종(paratubal cyst) 등
(3) 자궁: 자궁근종, 자궁샘근육증 등
(4) 기타: 위장관의 양성/악성 종괴, 소아 종양(윌름종양, 신경모세포종) 등
2) 역학
난소 종괴의 연령별 원인 (위에서 아래로 갈수록 드묾) | |||
사춘기 이전 | 사춘기 | 가임기 | 폐경기 |
기능성 낭종 | 기능성 낭종 | 기능성 낭종 | 상피성 난소종양 |
비상피성 난소종양(생식세포) | 임신 | 임신/자궁근종 | 기능성 낭종 |
비상피성 난소종양(생식세포) | 상피성 난소종양 | 소화기계/전이성 악성종양 | |
상피성 난소종양 | |||
(1) 폐경 전 여성의 가장 흔한 골반 종괴는 기능성 낭종
(2) 상피성 난소종양은 연령이 높을수록 발생률 증가
(3) 비상피성 난소종양은 연령이 낮을수록 발생률 증가
2. 임상양상
1) 비특이적인 복부 증상: 복부팽만, 복부불편감, 복통, 복부덩이
2) Mass effect에 의한 기타 증상: 빈뇨/배뇨곤란 등(방광 압박), 변비/뒤무직 등(직장 압박)
3) 급성 통증: 주로 종괴의 합병증을 시사 (자궁부속기 염전, 난소낭종 파열 등)
4) 기능성 종괴의 경우 호르몬 이상: 질출혈, 성조숙증, 남성화 등
3. 난소 종괴의 양성 vs 악성 구분
* 전부 알아야 한다. 단, 아래 분류는 양성/악성 종괴의 대략적인 경향성을 나타내며, 항상 들어맞는 것은 아니다.
분류 | 양성 의심 | 악성 의심 |
크기1) | < 10 cm | ≥ 10 cm |
자라는 속도 | 느림 | 빠름 |
발생 부위 | 단측성 | 단측성 or 양측성 |
움직임 | 움직여짐 | 고정됨 |
표면 | 부드러움 | 불규칙 |
방 | 단방성(unilocular) | 다방성(multilocular) |
사이막 | 얇음 | 두꺼움 |
내부 에코 | 무에코(anechoic) 낭성(cystic) | 혼합 에코(mixed echoic) 일부 고형(solid component) |
내부 벽 | 부드러움 | 유두모양 돌기(papillary projection) |
복수 | 없음 | 있음 |
CA-1252) | 폐경 전: 정상 ~ 약간 상승 폐경 후: 정상 | 폐경 전: 크게 상승 (> 200 U/mL) 폐경 후: 상승 (> 35 U/mL) |
1) 크기 기준을 8 cm, 또는 애매하게 8~10 cm로 보기도 한다.
2) 폐경 전 여성의 경우 자궁근종, 자궁내막증 등 다양한 양성 질환에 의해 CA-125가 상승할 수 있다. 단, > 200 U/mL의 높은 수치는 거의 항상 악성 상피성 난소종양을 시사한다. 단, CA-125가 정상이더라도 난소암을 배제할 수는 없으므로 해석에 유의해야 한다.
4. 치료
1) 양성 의심 시: 추적관찰
* 염전 등 급성합병증 발생 시 수술
2) 악성 의심 시: 탐색개복술(exploratory laparotomy)
① 난소암의 경우 수술적 병기설정이 원칙이기 때문 (상피성 난소암 단원 참고)
② 경우에 따라 개복 대신 복강경 수술을 시행하기도 함
③ 임신 중이더라도 악성 난소종양이 의심되면 수술 시행
* 국시의 경우 대부분 양성/악성 여부가 비교적 명확한 증례들이 출제되지만, 실상은 애매한 경우들이 많다. 환자의 연령(특히 폐경 여부), 증상의 유무, CA-125 수치 등을 종합적으로 판단해야 하며, 초음파 소견도 악성 가능성을 5단계로 구분하는 O-RADS system이 존재한다. 국시 수준에서 필요하다고 보기는 어렵다.
5. 기능성 난소낭종(functional ovarian cyst)
1) 난포성 낭종(follicular cyst)
(1) 월경주기 전반부에 follicle이 성숙되다가 배란되지 못하여 잔존할 경우 낭종으로 이행됨
(2) 가장 흔함, 4~8주 후 자연 소실
2) 황체 낭종(corpus luteum cyst)
(1) 월경주기 후반부에 corpus luteum이 소실되지 않고 잔존할 경우 낭종으로 이행됨
(2) 파열, 출혈 등의 급성 합병증이 상대적으로 흔함
3) 난포막황체 낭종(theca lutein cyst)
(1) 임신, 임신융모질환(포상기태 등)에 의해 hCG 과분비 → 난포의 theca internal cell이 과자극되어 낭종으로 이행됨
(2) 가장 드묾, 주로 양측성으로 발생
4) 치료
(1) 경과관찰: 대부분 약 2개월 후 자연 소실 → 소실되지 않을 경우 악성 가능성 고려
(2) 급성 합병증 발생시 관련 치료 시행 (ex. 자궁부속기 염전에 대해 수술적 detorsion 등)
5) 예방: 복합경구피임제로 발생 예방 가능 (단, 이미 발생한 낭종을 소실시키지는 못함)
6. 성숙 기형종(mature teratoma)
* 양성 기형종(benign teratoma)이라고도 하며, 유피낭종(dermoid cyst, 피부모양낭종)이라고도 한다.
1) 개요
(1) 비상피성 난소종양 중 생식세포종양*(germ cell tumor)에 포함됨
(2) 3개 배엽(내/중/외배엽)에서 유래하므로 다양한 종류의 조직이 공존함 (ex. 체모, 치아, 기름샘 등)
(3) 생식세포종양 중 가장 흔한 종양으로 양성이며, immature teratoma(미성숙 세포종)*은 가장 흔한 악성 생식세포종양이다.
2) 임상양상: 하복부 통증/불편감, 골반 덩이
• 급성 골반통: 자궁부속기 염전(adnexal torsion) 의심
* 성숙 기형종은 대부분 지방조직을 함유하고 있어 위로 뜨는 성질이 있어 염전에 취약하다.
3) 검사소견
(1) X-ray: Calcification(치아 모양인 경우가 흔함)
(2) US: Cyst 내부의 hyperechoic mass with posterior shadowing, hyperechoic horizontal lines 등
(3) CT: 지방과 석회화의 밀도를 동시에 포함하고 있는 mass
4) 치료
(1) 낭종절제술(cystectomy): 자궁부속기 염전 및 추후 악성화 가능성(2%) 예방
(2) 자궁부속기 염전시 detorsion 후 cystectomy
Berek & Novak 16e, pp.172-204