산과적 출혈 - 분만 전 출혈

(1) 원인: 고혈압(chronic HTN, preeclampsia 등), 외상(교통사고), PPROM

(2) 경과: 태반이 자궁과 분리되며 사이 혈관이 터져 태반과 자궁벽 사이 혈종(hematoma) 생성

(3) 합병증

① 산모의 과다출혈 → 저혈량 쇼크

② 파종성 혈관내 응고(disseminated intravascular coagulation, DIC)

• 태반의 thromboplastin이 모체 혈관으로 밀려들어옴 → 혈액응고 활성화 → DIC

③ Uteroplacental apoplexy(혈액이 myometrium 사이사이로 들어가 멍이 듦) = Couvelaire uterus

④ Acute kidney injury, Sheehan syndrome 등

(1) 주호소: 급성 질출혈, 심한 하복부 통증

* 후술할 전치태반에서도 분만 진통 등이 동반되면 하복부 통증이 나타날 수 있으나, 태반조기박리의 복통은 훨씬 심하고 지속적이며, 잘 가라앉지 않는다. 또한, 태반조기박리에서 복통이 없는 경우도 있으므로 초음파 소견을 반드시 확인해야 한다.

(2) 기타 증상 및 징후: 과다출혈이 있을 경우 빈혈 증상과 V/S이 불안정해짐

(1) 혈액검사

① 과다출혈이 있을 경우: Anemia (Hb < 10~11 g/dL)

② DIC가 있을 경우: PLT ↓ / aPTT ↑ / PT ↑ / fibrinogen ↓ / D-dimer ↑

(2) 초음파: 자궁벽과 태반 사이에 hypoechoic한 혈종이 관찰

(3) Fetal cardiotocography: Late deceleration 등의 fetal distress 소견 가능 (fetal CTG 복습)

* 태반조기박리에 대한 확진검사는 존재하지 않으며, 전치태반과 자궁파열(uterine rupture)을 잘 감별진단한 후 임상적인 증상을 토대로 진단한다.

(1) 분만에 대한 결정

① 태아 distress or 산모 혈역학적 불안정: 제왕절개술

② 태아, 산모 모두 안정: 주수에 따라 경과관찰 or 제왕절개술 (태아 충분히 성숙 후 분만)

* 제왕절개술과 경과관찰을 구분하는 주수는 정확히 확립된 바가 없다. 지금까지 국시에는 둘 중 하나를 명확하게 고를 수 있도록 출제되었다.

③ 태아 사망: 질식분만

(2) 수액 / pRBC / PLT concentration / FFP 등: 각 적응증에 맞게 투여

(1) 주호소: 질출혈

(2) 기타 증상 및 징후: 복통 (기본적으로 통증 없는 출혈이 특징이나 진통이 있으며 질출혈이 발생한 경우 진통에 의한 복통 가능)

* 전치태반에서 골반 내진은 절대 금기이다.

(1) 혈역학적 불안정: 즉시 제왕절개술

(2) 안정 + 태아 성숙: 제왕절개술

(3) 안정 + 태아 미숙: Expectant management → 태아 충분히 성숙하면 제왕절개술

(4) 태아 사망: 제왕절개술

* 제왕절개술과 경과관찰을 구분하는 주수는 정확히 확립된 바가 없으며, low-lying placenta에 대해서도 확립된 바가 아직 없다.