산과적 출혈 - 분만 후 출혈
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
: Postpartum hemorrhage
분만 전 출혈과 마찬가지로 자주 출제된다. 모든 증례가 분만 과거력이 있고 질출혈을 주호소로 호소하기 때문에 분만 후 출혈로 추정진단을 좁힐 수 있다. 다양한 질환들이 있으나, 증상의 발생 시기와 특징적인 신체진찰 소견을 잘 익혀둔다면 문제를 푸는 것은 어렵지 않다. 분만 전/후 출혈로 인한 대량출혈 시 소모성 응고장애(DIC)가 동반될 수 있으며, DIC의 임상양상이 제시되는 경우가 있어 마지막에 짧게 설명하였다.
1. 1차성(immediate) 산후출혈
1) 정의: 분만 24시간 이내 발생하는 산후 출혈
2) 산도 열상(laceration)
(1) 열상은 대부분의 질식분만에서 발생하나, 크기가 클 경우 지속적 출혈
(2) 임상양상: 특이사항 없음
* 원래 산도 열상의 진단을 위해서는 눈으로 직접 열상을 확인해야 한다. 하지만 국시 문제에서는 아래 질환들을 R/O하고 남은 답 보기로 산도 열상을 골라야 하는 경우가 잦다.
(3) 치료: > 2 cm or active bleeding → 즉시 봉합
3) 산후 혈종(puerperal hematoma)
(1) 산도 열상 등으로 인해 soft tissue 내부에 혈액이 고이고 부어오름
(2) 임상양상: 회음부 통증, 압통성 덩이
(3) 치료: 절개 + 원인 혈관 결찰(ligation)
4) 자궁이완증(uterine atony, 자궁근육무력증)
(1) 분만 후 지혈에는 자궁의 수축이 매우 큰 부분을 차지함 → 자궁 수축이 제대로 되지 않을 경우 출혈 발생
(2) 임상양상: 자궁바닥이 단단하게 만져지지 않음 (‘물렁하게 만져짐’)
(3) 치료
① 자궁저부 마사지
② 자궁수축제
• Oxytocin: 자궁 수축제 중 1st line
• Ergonovine: 자궁 수축제 중 2nd line, 고혈압 부작용
• PGE2, PGF2: 자궁 수축제 중 2nd line, 고혈압/기관지수축 부작용
③ 실패시 bimanual uterine compression(이미지), balloon tamponade
④ 또 실패시 uterine artery embolization, hysterectomy 등 시술/수술
5) 자궁내번증(uterine inversion)
(1) 원인: 자궁의 충분한 수축 없이 태반 제거를 위해 탯줄을 강하게 잡아당김
(2) 임상양상: 질 밖에 덩이가 보임
(3) 치료: Ritodrine → 도수정복 → oxytocin 순서로 시행
① Ritodrine: 우선 자궁을 이완시켜야 안에 집어넣을 수 있음
② 도수정복: 손으로 자궁을 원래 위치로 밀어넣음
③ Oxytocin: 출혈을 멈추기 위해 자궁수축제 투여
6) 잔류태반(retained placenta): 2차성 산후출혈에 더 흔함
7) 태반유착 스펙트럼(Placental accreta spectrum, PAS): 태반이 자궁벽에 비정상적으로 단단히 유착된 상태로 대량출혈 가능성
2. 2차성(delayed) 산후출혈
1) 정의: 분만 24시간 이후부터 6~12주 사이에 발생하는 산후 출혈
2) 원인
(1) 잔류태반
(2) 태반 부착부위 퇴축불완전(placental site subinvolution)
3) 검사소견: 초음파
(1) 잔류태반: 혈류가 관찰되는 덩이(=태반)
(2) 태반 부착부위 퇴축불완전: 혈류가 없는 덩이(=혈종)
* 초음파만으로 잔류태반과 태반 부착부위 퇴축불완전을 완전히 감별하기는 힘들기 때문에, 대략적인 경향성 위주로 알아놓는 것이 좋다.
4) 치료
(1) 덩이가 작거나 없음: Oxytocin, ergonovine
(2) 덩이가 큼: 소파술
* 분만 직후 확인된 잔류태반에 의한 출혈의 경우 태반을 손으로 제거 or 소파술(curettage)
분만 후 출혈의 감별진단 및 처치 | ||
분류 | 임상양상 | 처치 |
1차성(immediate) 산후출혈: < 24 hr | ||
산도 열상 Laceration | 특이사항 없음 | > 2 cm or active bleeding → 봉합 |
산후 혈종 Puerperal hematoma | 회음부 통증, 압통성 덩이 | 절개 + 원인 혈관 ligation |
자궁이완증 Uterine atony | 자궁바닥이 물렁하게 만져짐 | Oxytocin (1st line) Ergonovine/PGF2 (2nd line) |
자궁내번증 Uterine inversion | 질 밖에 덩이가 보임 (탯줄을 잡아당김) | Ritodrine → 도수정복 → oxytocin |
2차성(delayed) 산후출혈: > 24 hr | ||
잔류태반 Placental retention | 태반이 직접 관찰됨 USG: 혈류가 관찰되는 덩이 | Oxytocin 태반 제거 (manual / curettage) |
태반 부착부위 퇴축불완전 Placental site involution | USG: 혈류가 없는 덩이 | 작으면 oxytocin/ergonovine 크면 curettage |
3. 소모성 혈액응고장애(범발성 혈관내 응고장애, DIC)
양수색전증은 출혈 질환은 아니지만 분만 후 급격히 발생하며, DIC를 유발할 수 있으므로 같이 설명하였다.
1) 정의: 혈액응고전구물질의 병적 활성에 의해 혈소판 및 혈액응고인자들이 소모되는 상태
2) 산과적 원인: 태반조기박리(m/c), 자궁내 태아사망, 전자간증, 양수색전증, 대량출혈로 인한 hypovolemic shock 등
3) 임상소견 및 진단
(1) 과도한 출혈 및 이유 없는 출혈의 징후
(2) 검사소견: PLT↓, PT/aPTT↑, fibrinogen↓, FDP↑
4) 양수색전증(amniotic fluid embolism)
(1) 관련요인: 급속분만, 태변착색, 자궁 또는 골반혈관의 열상 등
(2) 병인: 양수에 대한 anaphylactoid reaction
(3) 임상양상: 분만 마지막 단계나 분만 직전 산모에서 급격히 발생하는 호흡곤란, 저혈압, DIC
(4) 치료: 적극적인 보존적 치료(소생술, 산소공급, 수혈, 혈압유지 등)
Williams 26e, pp.731-738, 759-769