유방 - 유방질환의 접근

(1) 나이: 많을수록 유방암 위험 증가

(2) 가족력: 매우 중요한 위험인자

(3) 산과력 관련: 월경 횟수가 많았을수록 유방암 위험 증가

① 초경이 빠를수록

② 폐경이 늦을수록

③ 임신, 분만 횟수가 적을수록 유방암 위험 증가

(4) 외인성 호르몬: 호르몬대체요법(HRT), 경구피임약

(1) 통증: 있을 경우 보통 양성을 시사하나, 악성을 배제할 수 없음

(2) 한 월경주기 내내 덩이 존재: 악성을 시사하나, 확실하지 않음

(1) 대칭성: 대칭 - 양성 시사 / 비대칭 - 악성 시사 (그러나 확실하지 않음)

(2) 피부 부종 및 색깔 변화

① 악성 종양이 유방 내 lymphatics를 막아 부종 일으킬 수 있음

② Peau d’orange: 피부가 부종으로 인해 오렌지 껍질처럼 변화

(3) 피부 함몰(dimpling)

① 악성 종양이 Cooper’s ligament를 당겨 국소적 피부 함몰을 일으킬 수 있음

(1) 압통: 압통 없을 시 악성 종양을 시사

(2) 딱딱함: 악성 종양을 시사

(3) 경계: 불규칙한 경우 악성 종양을 시사

(4) 움직임: 고정되어 있을 경우 악성 종양을 시사

(5) 림프절: Axillary / supraclavicular / cervical 촉진 시 악성 종양을 시사

(1) 장점: 유방암 조기발견에 가장 중요, 석회화 관찰에 장점

(2) 단점: 젊은 환자가 치밀유방(오른쪽)이 있을 때는 적절하지 않음 → US 선호

(3) Mass에 대한 평가

① 모양: 불규칙한 모양일수록 악성 시사

② 경계의 분명성: 불분명한 경계일수록 악성 시사

(4) Calcification에 대한 평가

① 양성: 동그랗게 뭉쳐있거나, popcorn-shape일 경우

② 악성: 모양이 제각각이거나(pleomorphic), 가는 선(linear)일 경우

③ Microcalcification에 대한 추가적 평가: Nonpalpable lesion일 경우 확대촬영술로 평가

(5) BI-RADS (breast imaging reporting and data system)

• 표준화된 MAM/US 기록차트 → 추가적인 검사를 시행할지 여부에 대한 척도

• Category 0: 불완전한 평가 → 추가적 검사 필요 (US 등 시행)

• Category 1: 음성 → 1년마다 정기적 MAM

• Category 2: 양성 → 1년마다 정기적 MAM

• Category 3: 양성 가능성 높음 → 단기적 MAM 추적관찰

• Category 4: 이상소견 존재 → 조직생검 (악성확률 3~94%)

① 4A(low suspicion of malignancy): 3~10% 악성도

* 예외적으로 4A 병변은 DCIS나 유방암에 대한 의심 정도에 따라 단기간 추적관찰을 고려할 수 있다.

② 4B(intermediate concern of malignancy): 11~50% 악성도

③ 4C(moderate concern of malignancy): 51~94% 악성도

• Category 5: 악성 강하게 시사 → 즉각적 조치

• Category 6: 이미 생검에서 악성 확진

* BI-RADS는 mammography 뿐만 아니라 US에도 적용되는 척도이다.

(1) 장점

① 치밀유방이 있는 젊은 환자에게서 이점이 있음

* 위험 인자가 없는 30세 이하의 여성에서 유방 종괴가 있을 때 유방 초음파를 우선적으로 고려할 수 있다.

② 만져지는 mass가 있을 때 solid / cystic 여부 구분 가능

(2) 단점

① Calcification을 MAM만큼 잘 보지 못함

② 검사자의 능력에 따라 검사 정확도가 달라짐

(3) 악성을 시사하는 소견: MAM과 비슷 (모양이 불규칙, 경계가 불분명)

(1) BRCA1 / BRCA2 변이 보유자

(2) BRCA1 / BRCA2 변이 가족력: 부모, 형제자매, 아들딸 한정

(3) 10~30세에 흉부 RTx 과거력

(4) 기타: Li-Fraumeni syndrome, Cowden syndrome 과거력/가족력 등

* 일생 유방암 발병 위험이 > 20-25%인 고위험군에서 30세부터 매년 유방촬영술 + MRI로 선별하는 것이 권고된다.

(1) 가장 흔히 시행되며, 별다른 특이사항이 없는 이상 조직검사는 중심침생검으로 시행

(2) US-guided, MAM-guided 방법을 통해 시행할 수 있으며 수술적 생검과 결과가 거의 비슷

① 초음파 유도 생검: 초음파에서 악성 의심 병변이 관찰되면 초음파 유도 하에 조직검사 시행

② 바늘위치결정생검(입체정위생검): Non-palpable & 유방촬영술에만 악성 의심 병변이 관찰되면 방사선 유도 하에 조직검사 시행

* 촉지되는 병변 없이 미세석회화만 보이는 경우 바늘위치결정생검이 선호되는 검사이다 (단, 초음파에서도 해당 악성 의심 병변이 해당 위치에서 확인되면 초음파 유도 생검도 시행할 수 있음).

* 여타 검사에서는 병변이 안 보이고, MRI에서만 병변이 보이면 MRI 유도 하에 바늘위치결정생검을 시행하기도 한다.

(3) 적응증

• 영상 소견상 BI-RADS Category 4 이상일 때

• 영상 소견상 BI-RADS Category 3이나 환자가 원하는 경우, BCS를 고려하는 경우

(1) 중심침생검으로 생검이 어렵거나 불가능할 때

(2) 영상검사와 core needle biopsy 결과간의 불일치가 있을 때

(3) 중심침생검에서 atypical ductal hyperplasia(ADH) 또는 lobular carcinoma in situ(LCIS)가 확인될 때

• ADH: 절제 생검 시 DCIS나 IDH으로 보고되는 경우가 있기 때문

• LCIS: 절제 생검 시 침윤성 암으로 보고되는 경우가 있기 때문

* 중심침생검에서 ALH로 보고된 경우에는 절제생검 없이 영상 추적 관찰만 해도 된다.

(4) 중심침생검에서 세포성 섬유선종(cellular fibroadenoma)가 확인될 때

• 세포 충실성이 증가된 세포성 섬유선종의 경우 엽상육종과 감별이 필요함

(1) 세침흡인생검(fine needle aspiration, FNA): 악성 세포가 보여도 invasive 여부를 확인할 수 없어서 암이 의심되면 잘 시행 ×

① 유방암이 진단된 환자에서 동측 유방의 또다른 mass의 악성 여부 확인 가능

② LN이 만져질 때 LN 전이 여부 확인 가능

③ 영상 검사에서 유방낭종이 의심될 때 시행 가능

(2) 기타: 펀치생검(punch biopsy), 진공보조유방절제생검(i.e. 맘모톰)

* 진공보조유방절제생검은 BI-RADS 3 또는 4 병변에서 진단 및 치료 목적으로 사용될 수 있으나, 암이 강력하게 의심되는 경우(BI-RADS category 5)라면 시행해서는 안 된다.

(1) 영상 소견상 BI-RADS Category 4 or 5 → 조직검사에서 악성

(2) 악성으로 판단 → 유방암의 치료에 준하여 수술, 항암 치료 등 진행

(1) 영상 소견상 BI-RADS Category 2 or 3 → 조직검사에서 악성

(2) 병리 및 영상 결과를 후향적으로 분석 → 병리 분석 과정이나 영상 판독에서 오류가 발생했을 가능성을 확인해야 함

* 병리 결과가 위양성인 경우는 거의 없다.

(1) 영상 소견상 BI-RADS Category 2~3, 4a → 조직검사에서 양성

(2) 6개월~1년 주기로 추적검사 시행

(1) 영상 소견상 BI-RADS Category 4b~4c, 5 → 조직검사에서 양성

(2) 절제 생검이나 진공보조 흡인생검(맘모톰) 등 1차적으로 시행한 생검보다 충분한 검체를 획득할 수 있는 방법으로 재생검 시행

(1) ADH, 소엽성 종양, 방사성 반흔, 유두성 병변, 엽상 종양 등이 생검에서 확인되는 경우

(2) 수술적 재생검 고려