유방 - 유방암

(1) 병태생리: Acinus 내 small, round epithelial cell 증식, 석회화 드뭄

(2) 역학: 상대적으로 나이가 젊은 환자

(3) Invasive carcinoma의 non-obligate precursor: 일부 ILC로 진행할 수 있으나, 진행하지 않는 경우도 많음

(1) 병태생리: Duct내 상피의 악성 증식 → 중심부에 혈류공급이 원활하지 않아 괴사되어 석회화 가능

(2) 역학: 상대적으로 나이가 많은 환자

(1) 분류: Pectoralis minor 근육을 기준으로

① Level I: Lateral 쪽

② Level II: P. minor 아래

③ Level III: Medial 쪽

(2) Sentinel LN: 가장 먼저 전이가 일어나는 LN

① 임상적으로 LN 전이가 의심되지 않는 조기 유방암 환자에서 LN 절제를 최소화하기 위해 먼저 sentinel LN을 검사

* 임상적으로 LN 전이가 의심되거나, 크기가 큰 경우 (>5 cm), 피부나 흉벽 침범이 있는 경우, 임신부의 침습성 유방암, 염증성 유방암 등에서는 감시림프절생검을 시행해서는 안 되고, 바로 액와 림프절 절제술을 시행해야 한다.

* DCIS에서 유방보존술을 시행할 예정이라면 원칙적으로 SLNB를 시행하지 않는다. 전절제술을 시행할 예정이라면 SLNB를 시행하도록 한다.

② Sentinel LN 전이가 없으면 LN 전부 절제하지 않음

③ Sentinel LN 전이가 있으면 일부 예외를 제외하고는 대부분 추가 LN 절제 시행 필요함

* 단, T1~2 cN0 환자에서 BCS + RTx 시행 예정인 경우 3개 이상의 감시림프절 중 2개까지 LN 전이가 확인되어도 ALND 생략 가능하다.

(1) 변형 근치적 유방 절제술(modified radical mastectomy, MRM)

① 절제범위: 유방 전체 + LN level II (axillary LN 포함)

② 진행성 유방암이거나 BCS의 금기가 있는 경우 선택

* 일반적으로 total mastectomy라고 하면 MRM을 뜻한다.

(2) 유방보존술(breast conserving surgery, BCS)

① 절제범위: 종양 포함하는 유방 1/4 + LN level II (axillary LN포함)

② 조건: 나머지 유방 3/4에 반드시 RTx 시행

③ 금기증

• 유방 보존술로는 적절한 절제면이 확보되지 않는 경우: Multi-centric tumor, 유방에 비해 큰 종양 크기(주로 > 5 cm) 등

• RT가 불가능한 경우: 임신, 피부를 침범한 활동성 결체조직질환 등

* BCS의 다른 이름으로는 partial mastectomy, lumpectomy 등이 있다.

(1) 림프부종(lymphedema): LN 절제 → 팔의 림프액이 몸의 중앙으로 오지 못하고 정체 → 일측성 상지 부종

(2) 긴가슴신경(long thoracic nerve) 손상: Scapula가 제대로 고정되지 못함 → winged scapula

(3) 갈비사이위팔신경(intercostobrachial nerve) 손상: T2 피부분절 감각 이상 → 동측 위팔 내측 감각 이상, 운동 기능은 정상

(1) 필요 없음: ≤ 5cm & LN(-)

(2) 시행 필요: LN ≥ 4개, 흉벽 침범, 피부 침범, 염증성 유방암, 수술 후 (+) margin 등

(1) 폐경 전

• 타목시펜과 같은 SERM(selective estrogen receptor modulator) 제제 ± 고위험군에서 난소기능억제제 병용 투여

• 타목시펜 대신 aromatase inhibitor 투여 가능하며, 이 경우 난소기능억제제 병용 투여 필수

• 최소 5년 이상 투여함

(2) 폐경 후

• Aromatase inhibitor(anastrozole, letrozole 등)가 tamoxifen보다 선호됨

• 난소기능억제제는 병용 투여하지 않음

(1) HER-2(+)인 경우: Trastuzumab

* 단, DCIS의 경우 HER-2(+)라고 해도 표적치료를 시행하지 않는다.

(2) 기타: CDK4/6 억제제 등

(1) Anthracycline 계열: Doxorubicin, epirubicin 등

(2) Taxane 계열: Paclitaxel, docetaxel 등

(1) 매년 MAM으로 추적관찰

(2) 예방: ER (+) & 35세 이상 & 기대 여명 10년 이상 → SERM(tamoxifen, raloxifen 등) 고려 / 예방적 유방절제술 고려

* Raloxifen은 고위험군에서 유방암 예방에는 도움이 되지만, 이미 진단된 호르몬 수용체 양성 유방암의 치료로는 사용하지 않는다.

(1) 유방보존술 + 방사선 치료 ± 호르몬 치료

* 유방보존술 금기일 때는 변형 근치적 유방절제술 시행

(2) 예방: ER(+) → SERM(tamoxifen, raloxifene 등) 고려

(1) Neoadjuvant CTx: Tumor size가 너무 커서 수술하기 힘든 경우 등에서 시행

(2) 수술: 유방보존술 or 변형 근치적 유방절제술

(3) Adjuvant RTx

① 유방보존술: 시행

② 변형 근치적 유방절제술: 국소 재발 위험 높은 경우에 시행

(4) Adjuvant CTx: 크기가 크거나 림프절 침범 있는 경우 시행(ER, PR, HER-2 결과 따라 약제 선택)

(1) IDC의 한 아형: 매우 aggressive

(2) 임상양상: 부종, 발적, 압통, peau d’orange 등 동반

(3) 치료: Neoadjuvant CTx → 유방절제술 → adjuvant RTx

(1) 유두 피부가 붉어지고 가벼운 습진성 비늘화와 박피로 유두 → 유륜 방향으로 진행

(2) 분비물: 일측성, 비유즙성, 단일관

(3) 통증, 화끈거림, 가려움