갑상샘 - 갑상샘
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
갑상샘외과에서는 우선 갑상샘 결절을 주소로 내원한 환자에서 진단적 접근을 어떻게 가져가는지에 대해 전 알고리즘을 숙지하고 있어야 한다. 이를 바탕으로 갑상샘암의 각 아형에 대한 기본적인 외과적 치료법 및 수술로 인한 부작용과 그의 처치에 대해 숙지하고 있어야 한다. 많은 내용이 내과의 ‘갑상샘 결절’과 ‘갑상샘암’ 부분과 겹치므로 같이 참고하면서 공부하면 좋을 것이다.
1. 갑상샘 결절의 진단적 접근
1) 우선 TSH 검사 시행
(1) 낮은 TSH: Thyrotoxicosis 의심 하 갑상샘 스캔
(2) 정상 TSH: 갑상샘 초음파 시행
2) 갑상샘 초음파로 양성/악성 여부 감별
(1) 악성이 의심되는 정도와 크기에 따라 FNA 시행 여부 결정
(2) 악성 의심소견: 다음 중 1가지 이상 있는 경우
① 불규칙한 경계(irregular margin): Infiltrative, microlobulated
② 좌우로 넓은 것보다 위아래로 길쭉함(taller than wide)
③ Microcalcification
(3) FNA의 적응증
① Solid hypoechoic & 악성 의심소견 & ≥ 1 cm
② Solid hypoechoic & 악성 의심소견 없음 & ≥ 1.0~1.5 cm
③ Partially cystic or iso-/hyperechoic & 악성 의심소견 & ≥ 1.0~1.5 cm
④ Solid 부분 없음 & 악성 의심소견 없음 & ≥ 2 cm
* 림프절 전이가 의심되는 경우, 원격 전이가 확인된 경우, medullary thyroid cancer가 의심되는 경우 등에서는 크기 무관하게 시행
3) 세침흡인검사(fine needle aspiration, FNA): 세포학적으로 악성 정도를 6단계로 분류
4) 양성 갑상샘 낭종(benign thyroid cyst)
(1) 다음 중 하나에 해당
① < 1cm, 악성 의심소견 적거나 없음
② FNA에서 ‘benign’ 판정
(2) 처치: Aspiration → 다시 커지면 재흡인 → 지속적으로 재발하면 에탄올 주입술(ethanol ablation), 수술 등 고려
2. 갑상샘암
1) 분류
Follicular epithelial cell 기원 | Well differentiated carcinoma • Papillary carcinoma (80~85%) • Follicular carcinoma (5~10%) |
Undifferentiated carcinoma • Anaplastic thyroid cancer | |
Parafollicular C cell 기원 | Medullary carcinoma |
Metastatic cancer | Malignant lymphoma |
2) 유두암(papillary thyroid cancer, PTC)
(1) 역학: 갑상샘암의 80%, 여자에서 2~3배
(2) 임상양상: 국소 림프절 침범 잘함. 혈행성 전이(폐, 뼈), 예후 좋음
(3) 진단: FNA → 수술 후 병리 진단으로 확진(nuclear groove, pale nucleus, psammoma body)
(4) 치료: 수술 (전이 여부와 관계 없이 시행)
① Total thyroidectomy ± LN dissection
• 림프절 전이가 확인되거나, 일부 고위험 갑상샘암 환자에서 림프절 절제술 함께 시행
* 흔히 중앙림프절절제술(central compartment node dissection, CCND)를 시행하며, carotid sheat 바깥으로 측경부 림프절 전이가 있으면 modified radical neck dissection(MRND)를 시행한다.
* 임상적으로 측경부 림프절 전이가 의심되지 않는 상황에서 예방적으로 MRND를 시행하는 것은 권고되지 않는다.
• 갑상샘 전절제술을 시행한 경우 수술 후 RAI Tx 가능, Tg/anti-Tg를 통한 재발 monitor 가능
② Lobectomy
• < 1 cm, low risk 환자에서는 엽절제술 우선 고려
• 1~4 cm이고 갑상선 외부 침범이 없고 임상적으로 림프절전이의 증거가 없으면 엽절제술 또는 갑상샘전절제술을 모두 선택 가능
* 2024 대한갑상선학회 권고안에서는 1~2 cm이고 갑상선 외부 침범이 없고 림프절전이의 증거가 없으면 엽절제술을 우선적으로 고려하도록 언급하고 있다.
• Lobectomy 후 림프절 전이가 있거나 분화가 나쁘거나 혈관 침범이 있는 경우에는 추가 전절제 필요함
* 단, 수술 후에 수술 전에는 확인되지 않은 림프절 전이가 우연히 발견되었고, 그 정도가 심하지 않다면 (≤5 involved nodes, 장경 < 2 mm) 잔존갑상샘절제술을 시행하지 않을 수 있다.
• Lobectomy 후에는 RAI 시행하지 않음
③ Radioactive iodine Tx (post-op Tx)
• 목적: 수술 후 미세하게 남은 갑상샘암 조직을 제거, 전이암 치료
• 고위험 갑상샘암 환자에서 갑상샘전절제술 이후 시행
④ Levothyroxine(post-op TSH suppression therapy)
• 갑상샘암 조직은 TSH에 의해 자극을 받아 빠르게 성장 및 재발 가능
• 따라서 high-dose levothyroxine을 통해 TSH suppression이 중요
3) 여포암(follicular thyroid cancer, FTC)
(1) 임상양상: 혈행성 전파(폐, 뼈, 간, 뇌), 예후는 유두암보다 나쁨
(2) 진단: 우선 unilateral thyroidectomy 시행 후 확진 시 반대쪽 시행
• FNA로는 양성 adenoma와 감별이 안되므로 병리학적 진단 필요
(3) 치료: Unilateral thyroidectomy
• Follicular neoplasm에서 수술을 시행할 경우 갑상샘 엽절제술을 우선 시행하는 것이 일반적임(진단적 수술)
• Capsular/vascular invasion이 있으면 follicular carcinoma 진단 가능
• 수술 후 병리 소견에 따라 잔존갑상샘절제술 시행 결정
4) 속질암(medullary thyroid cancer, MTC)
(1) 유형: Sporadic(80%, 일측성) / familial(20%, 양측성, MEN II와 관련)
(2) 진단: FNA, calcitonin (parafollicular C cell 기원이기 때문)
(3) 치료: 갑상샘 전절제술 + LN dissection
• Radioiodine에 반응하지 않음
(4) 예방: MEN II 관련시, 조기에 예방적 갑상샘절제술 시행
5) 역형성암(anaplastic thyroid cancer, ATC): 분화가 매우 나쁘고 빨리 진행, 침습적
3. 갑상샘 절제술의 합병증
1) 혈종 및 출혈
(1) 지혈이 제대로 이루어지지 않아 목 공간 안에 혈액이 쌓임 → 기도 압박해 질식 위험
(2) 처치: 관찰 즉시 상처부위 개방
2) 부갑상샘 기능 저하에 의한 저칼슘혈증
(1) 부갑상샘은 갑상샘 후면에 붙어있기 때문에 갑상샘 절제시 손상될 가능성이 높음
(2) 임상양상: 입주변이나 손끝 저림, 손발 감각이상, bone hunger
(3) 치료
① 급성기: IV calcium gluconate
② 만성기: Vit. D & oral calcium
(4) 예방: 수술 중 SCM 근육에 부갑상샘 이식
3) 목소리 변화
(1) 되돌이 후두신경(recurrent laryngeal n.) 손상
① 임상양상: 목소리 쉼(hoarseness), vocal fatigue
• 양측 손상 → 기도흡인 및 호흡부전 발생 가능
② 진단: 후두경(laryngoscopy) → 성대 움직임 관찰
③ 치료: 경과관찰 & 보존적 치료 / 양측 손상 & 호흡부전시 기관 삽관
(2) 상부 후두신경(sup. laryngeal n.) 손상
① 고음을 낼 때 어려움이 있음
② 교사, 가수와 같이 목소리가 중요한 직업을 가진 사람일 경우 주의해야 함