급성 복증 - 급성 복증

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: Acute abdomen

갑작스러운 심한 복통을 호소하면서 발생하는 질환군이다. 일반적인 소화기 장기뿐만 아니라 신장비뇨, 산부인과와 연관된 장기들도 급성 복증 증상과 관련되어 있기 때문에 원인 질환에 대해 폭넓게 생각해야 한다. 대부분의 문제들에서 복막 자극의 유무를 판단해 공기배증(pneumoperitoneum)에 대한 평가를 통해 응급개복술 여부를 결정하는 것이 중요하므로, ‘복통’과 ‘소화성 궤양의 합병증’의 위장관 천공 파트와 함께 복습하면서 공부하는 것도 좋다.

1. 진단적 접근법

1) 급성 복증의 정의: 수술적 치료가 필요할 수 있는 복강 내 질환에 대한 증상 or 징후

2) 병력 청취(history taking)

(1) 통증의 양상

① 위치

우상복부 (RUQ)	심와부 (epigastric)	좌상복부 (LUQ)	전반적인 복통
쓸개염 쓸개관염 이자염 폐렴/농흉 흉막염 횡격막하 농양 간염 Budd-Chiari 증후군	소화성 궤양 위염 식도염 역류성 식도염 이자염 심근경색 심막염 대동맥류파열	비장허혈 비장파열 비장농양 위염 위궤양 이자염 횡격막하 농양	위장관염 장간막 허혈 장 폐쇄 과민성대장증후군^* 복막염 당뇨 말라리아 대사성 질환 정신과적 질환
우하복부 (RLQ)	배꼽주위 (periumbilical)	좌하복부 (LLQ)
충수돌기염 막창자염 곁주머니염 염증성장질환 장간막림프절염 샅굴탈장 난관염 자궁외임신 콩팥돌증	초기 충수돌기염 위장관염 장 폐쇄 대동맥류파열	곁주머니염 염증성장질환 과민성대장증후군^* 샅굴탈장 난관염 자궁외임신 콩팥돌증

② 양상

종류	Visceral pain 내장통	Parietal pain 복벽통	Referred pain 연관통
원인	내장 장기 distension 등이 ANS를 통해 전달	Parietal peritoneum에의 자극이 체성감각신경을 통해 전달	통증의 원인이 아닌 다른 곳에서 통증 발생
위치	불특정함	감각 신경이 분포하는 곳에 특정됨	Dermatome을 따라
증상	- 통증 강도 다양 - 특징적이지 않음(복부팽만, 불편감으로 나타나기도 함) - 오심/구토 등 소화기 증상 동반 - 자율신경증상 동반	- 극심한 통증 - 압통, 반동압통, 복부 강직 등 복막자극징후	원인이 아닌 다른 곳에서 통증이 느껴짐
예시	충수돌기염 초기의 배꼽 주변 통증	복막염	간담도계 염증 시 어깨/쇄골 근처 통증

③ 기타: 급성 여부, 발생 시점, 강도 등

(2) 동반 증상: 발열, 오심, 구토, 변비, 설사, 소양감, 흑색변

(3) 기타 요인: 이전 수술력, 약물력, 음주/흡연, 직업력, 부인과 history(여자 환자)

3) 신체진찰(physical examination)

(1) 시진: 복부의 형태, 굴곡 등을 관찰

(2) 청진: LUQ, RUQ, LLQ, RLQ 각각에서 장음 청진

① 기계적 장폐색: 항진 → 감소

② 마비성 장폐색: 항상 감소

(3) 타진

① Tympanic sound: 장 distension 시사

② Dull sound: 복수, 혈복강(hemoperitoneum) 등 시사

(4) 촉진: 압통, 반동압통, 복부 강직 등 복막 자극 징후 위주로 진찰

4) 혈액검사: WBC 상승 여부, Hb 감소 여부, 염증 수치(CRP, ESR), 간 수치, lactate 등

5) 영상검사

(1) 단순 X선: Pneumoperitoneum, 장 폐색을 진단하는데 용이함

* Pneumoperitoneum을 진단하기 위해서는 erect 또는 decubitus 촬영을 시행하도록 한다.

(2) 초음파: RUQ pain 있을 경우 GB stone 확인하기에 용이함, 임산부에서 충수돌기염 진단에도 사용

(3) 복부 CT: 장에 대한 확인, 미처 발견하지 못한 pneumoperitoneum 확인에 용이함

(4) MRI: 방사선 노출이 적어 임산부에게 주로 사용

2. 치료 알고리즘

1) 복막 자극 징후 있을 경우: X선 촬영 (최근에는 바로 CT 촬영하는 경우도 많음)

(1) Pneumoperitoneum 발견 → 응급수술

(2) 발견하지 못함 → CT → 발견시 응급수술

2) 복막 자극 징후 없을 경우: 혈액검사상 lactate 증가, acidosis 소견 확인되면 CT 촬영

(1) 동맥 폐색: 응급수술 or CT 혈관조영술(angiography)

(2) 정맥 폐색: 항혈전치료(anticoagulation)

(3) 정상: CT 혈관조영술

3. 응급 수술의 적응증

1) 복막염 소견: 심한 압통과 반동압통, 복부 강직 등

2) Pneumoperitoneum: 영상 검사 상 복강 내 free air

3) Acute ischemic bowel disease로 의심될 때

4) 장 폐색, 탈장 등으로 교액(strangulation) 상태에 이르렀음이 의심될 때

5) 기타: 복통과 함께 다른 이유로 설명할 수 없는 패혈증이 동반될 때 등

Sabiston 21e, pp.1134-1147

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