위 식도 샘창자 - 위암의 외과적 접근
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위암의 치료는 크게 내시경적 치료, 외과적 근치적 절제, 완화적 치료로 나눌 수 있다. 본 단원에서는 근치적 절제를 하기 위한 적응증이 무엇인지, 근치적 절제의 술식은 어떻게 선택하는지, 고식적 치료에서 어떤 외과적 치료를 시행할 수 있는지에 대해서 공부한다. 절제술 이후 발생할 수 있는 합병증에 대해서는 다음 단원에서 다룬다.
1. 임상양상
소화기 '위암' 단원 참고
1) 주호소
(1) 체중감소
(2) 복통, 속쓰림, 토혈: 소화성 궤양 관련 증상
2) 기타 증상 및 징후
(1) 위날문(pylorus) 협착: 식후 구토, 복부팽만, 식욕부진
(2) 위식도접합부 협착: 삼킴곤란, 삼킴통증 등
(3) 인접 전이: 복부덩이
(4) 원격 전이: 수술 불가 소견 → 고식적인 치료 시행
① 림프절: Lt. supraclavicular LN(Virchow’s node) 촉진, periumbilical LN(sister Mary Joseph's node)
② 복수: 복막전이 시사
2. 진단 및 내시경적 치료
1) 상부위장관 내시경(EGD) + 조직 생검
(1) 종양의 유무 평가
(2) 종양의 위치 평가: 수술적 치료시 술식 선택에 있어서 중요
① Proximal 1/3: Fundus, cardia
② Middle 1/3: Body
③ Distal 1/3: Antrum, pylorus
2) 병기 설정: CT, EUS, PET-CT 등 (병기 관련 자세한 내용은 다음 참고)
3) 기타: HER2, PD-L1, MSI/dMMRP 등 발현 여부 확인, 종양표지자(CEA, CA 19-9), 복수 cytology 등
4) 내시경적 치료: 내시경 점막하 박리술(endoscopic submucosal dissection, ESD)
(1) 절대 적응증: 아래 ①~⑥을 모두 만족해야 함
① Mucosa에 국한된 종양
② 크기 ≤ 2 cm
③ 고분화~중등도분화
④ 궤양성 병변 없음
* 실제 임상에서는 ①~④보다 확대된 적응증으로 ESD를 시행하는 경우도 많고, 여러 가이드라인에서도 ESD의 확대 적응증에 대해 서술하고 있다 (참고: ESD의 적응증).
⑤ 림프혈관계 침범(lymphovascular invasion, LVI) 없음
⑥ 절제 후 clear margin (종양이 남아있지 않음)
(2) ESD 후 조직병리학적으로 위 적응증을 만족하지 않는다는 것이 발견될 경우 수술 등 추가적 치료 필요
3. 근치적(radical) 수술적 치료
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