위 식도 샘창자 - 위암의 외과적 접근
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
위암의 치료는 크게 내시경적 치료, 외과적 근치적 절제, 완화적 치료로 나눌 수 있다. 본 단원에서는 근치적 절제를 하기 위한 적응증이 무엇인지, 근치적 절제의 술식은 어떻게 선택하는지, 고식적 치료에서 어떤 외과적 치료를 시행할 수 있는지에 대해서 공부한다. 절제술 이후 발생할 수 있는 합병증에 대해서는 다음 단원에서 다룬다.
1. 임상양상
소화기 '위암' 단원 참고
1) 주호소
(1) 체중감소
(2) 복통, 속쓰림, 토혈: 소화성 궤양 관련 증상
2) 기타 증상 및 징후
(1) 위날문(pylorus) 협착: 식후 구토, 복부팽만, 식욕부진
(2) 위식도접합부 협착: 삼킴곤란, 삼킴통증 등
(3) 인접 전이: 복부덩이
(4) 원격 전이: 수술 불가 소견 → 고식적인 치료 시행
① 림프절: Lt. supraclavicular LN(Virchow’s node) 촉진, periumbilical LN(sister Mary Joseph's node)
② 복수: 복막전이 시사
2. 진단 및 내시경적 치료
1) 상부위장관 내시경(EGD) + 조직 생검
(1) 종양의 유무 평가
(2) 종양의 위치 평가: 수술적 치료시 술식 선택에 있어서 중요
① Proximal 1/3: Fundus, cardia
② Middle 1/3: Body
③ Distal 1/3: Antrum, pylorus
2) 병기 설정: CT, EUS, PET-CT 등 (병기 관련 자세한 내용은 다음 참고)
3) 기타: HER2, PD-L1, MSI/dMMRP 등 발현 여부 확인, 종양표지자(CEA, CA 19-9), 복수 cytology 등
4) 내시경적 치료: 내시경 점막하 박리술(endoscopic submucosal dissection, ESD)
(1) 절대 적응증: 아래 ①~⑥을 모두 만족해야 함
① Mucosa에 국한된 종양
② 크기 ≤ 2 cm
③ 고분화~중등도분화
④ 궤양성 병변 없음
* 실제 임상에서는 ①~④보다 확대된 적응증으로 ESD를 시행하는 경우도 많고, 여러 가이드라인에서도 ESD의 확대 적응증에 대해 서술하고 있다 (참고: ESD의 적응증).
⑤ 림프혈관계 침범(lymphovascular invasion, LVI) 없음
⑥ 절제 후 clear margin (종양이 남아있지 않음)
(2) ESD 후 조직병리학적으로 위 적응증을 만족하지 않는다는 것이 발견될 경우 수술 등 추가적 치료 필요
3. 근치적(radical) 수술적 치료
1) 적응증: 원격 전이, 주요 혈관 침범이 없음 (완치 목적)
2) 술식
Sabiston 21e p.1225, 대한위암학회 가이드라인(2022)에서는 antrum과 body를 포함하는 distal stomach는 DG, fundus와 cardia를 포함하는 proximal stomach는 TG를 시행하도록 명시하고 있다.
(1) Distal 2/3: 원위부 위절제술(distal gastrectomy, DG, 먼쪽위절제술)
* 위아전절제술(distal subtotal gastrectomy)과 거의 동의어 관계이다. 일반적으로 위아전절제술은 위의 약 75% 이상을 절제할 때를 일컫는다.
* Pylorus에서 5 cm 이상 떨어진 submucosa에 국한된 암종에서 제한적으로 유문부 보존 위절제술(pylorus preserving gastrectomy)이라는 술식을 고려할 수 있다.
(2) Proximal 1/3: 위전절제술(total gastrectomy, TG)
* Proximal 1/3의 submucosa에 국한된 암종에 제한적으로 근위부 위절제술(proximal gastrectomy, PG)이라는 술식을 고려할 수 있다.
(3) 림프절 절제술
① cT1N0 조기 위암: D1+ 림프절 절제술이 표준 술식
② 절제 가능한 진행 위암: D2 림프절 절제술이 표준 술식
③ 조기 위암이라고 하더라도 림프절 전이가 의심되는 경우: D2 림프절 절제술 시행
* 종양이 submucosa까지만 침범하면 조기 위암이라고 정의하고, 근육층 이상으로 침범하면 진행 위암이라고 정의한다.
(4) 위절제술 후 reconstruction: 위절제술 후 증후군 단원 참고
3) 수술 전후 항암화학요법
(1) 수술 전(neoadjuvant): 국소 진행 위암에서 수술 전 시행 고려
(2) 수술 후(adjuvant): D2 림프절 절제술을 포함한 수술을 받은 Ⅱ/Ⅲ기 위암 환자에서 보조항암화학요법 시행
* S-1(or TS-1) 단독 치료 또는 capecitabine + oxaliplatin이 이용된다.
4. 완화적(palliative, 고식적) 치료
1) 적응증: 수술이 불가능하면서 증상 발생 (완치 포기. 증상 완화 목적)
2) 위장관 폐쇄
(1) 내시경적 stent 삽입
(2) 위공장연결술(gastrojejunostomy, 위빈창자연결술)
(3) 기타: 완화적 위절제술(palliative gastrectomy), RTx, CTx 등
3) 위장관 천공: Omentum을 덧대 수술적으로 봉합
4) 전신적 항암치료
* capecitabine/fluoropyrimidine + platinum based regimen (ex. capecitabine + oxalipatin)을 주로 사용하며, 유전자 변이에 따라 표적 치료제를 병합 투여하곤 한다.
위암 정리 | |
임상양상 | • 체중감소, 복통, 속쓰림, 토혈 • 구토, 복부팽만 등 • Lt. supraclavicular LN 촉진, 복수 등 → 전이 시사 |
진단 | • 위암 확인: EGD + biopsy • 병기 설정: CT + EUS (+ PET-CT) |
치료 | • ESD: Mucosa 국한, ≤ 2cm, 고~중등도 분화 등 • 수술: ESD 시행 불가 & 원격전이/혈관침범 없음 - Distal 2/3: Distal gastrectomy - Proximal 1/3: Total gastrectomy - Neoadjuvant or adjuvant CTx 대부분 시행 • 고식적 치료 |