대장 - 대장암의 외과적 접근
대장암은 소화기내과보다 외과각론에서 좀 더 중점적으로 다루고 있으며 출제하는 문제 수도 더 많다. 외과각론에서는 staging을 판단하고 적절한 치료를 고르는 문제가 주로 출제된다. 대장은 결장(colon)과 직장(rectum)으로 나뉘는데, 결장암과 직장암의 치료가 병기별로 약간 다르므로 주의해야 한다. 병변 위치에 따른 수술명을 고르는 문제도 출제되므로 꼼꼼히 공부해야 한다. 내시경적으로 절제하는 대장 용종에 대한 내용과 stage IV 대장암의 완화적 치료에 대한 내용은 소화기내과의 대장암 단원에서 다루고 있다.
1. 임상양상
1) 주호소
(1) 혈변: 주로 대변에 섞여 나오는 정도
(2) 변비: 대변이 가늘게 나오거나, 배변 시 복통
(3) 복부덩이: 진행될 경우 외부에서 만져짐
2) 위치에 따른 양상: 대략적인 추세는 아래와 같으며, 항상 일치하는 것은 아님
(1) Cecum, A-colon: 빈혈, 대변 잠혈, 피로
(2) T-colon, D-colon: 변비, 복통
(3) S-colon, rectum: 혈변, 잔변감, 가는 변
* Proximal colon에서는 대변이 상대적으로 액체에 가까우므로 증상이 늦게 나타나며 주로 출혈과 연관되어 있지만, distal colon에서는 대변이 더 단단해지므로 obstruction 관련 증상들이 나타나기 시작한다.
2. 진단
1) 직장수지검사(DRE)
(1) 만져지는 종괴가 있는지(직장암일 경우), 혈변이 묻어나오는지 확인
(2) 직장 선반(rectal shelf)이 만져질 경우 암종의 복막전이를 의심
* Rectal shelf = Rectovesical / rectouterine pouch에 peritoneum의 전이성 종양이 만져지는 것
2) Barium enema: 내강이 좁아진 구조 관찰(apple-core appearance)
3) 대장내시경: 확진 위해 시행 → 병변 확인 → 조직검사
4) 경피적 조직검사: 복막 전이에서 조직생검이 용이할 경우 대장내시경을 통하지 않고 시행
3. 병기설정(staging)
림프절 전이가 있으면 stage III가 된다는 것을 기억하면 유용하다. 결장암의 경우 종양 위치에 따른 술식을 선택하는 문제가 출제되며, 직장암의 경우 stage II/III에서 neoadjuvant CCRT를 하는 문제가 나온다. 병기에 대해 더 깊이 알고 싶다면 대장암의 staging을 참고.
병기 | TNM | 평가 기준 |
I | T1-2 N0 M0 | 점막층~근육층 내에만 국한 |
II | T3-4 N0 M0 | Visceral peritoneum과 주위 구조물을 침범 |
III | N1-2 M0 | 림프절 전이 있음 & 외부 장기 전이 없음 |
IV | M1 | 외부 장기 전이 |
4. 치료
병기 | 결장암 | 직장암 |
I | 수술 (+ 내시경 추적관찰) | |
II | 수술 (+ 위험인자* 있을 시 adj. CTx) | 항암방사선(chemoradiation) 후 수술 |
III | 수술 + adj. CTx | |
IV | 1) 일반적으로 항암치료 → 수술이 가능해지는지 관찰 2) 간/폐 단일 전이 병변의 경우 수술적 절제 고려할 수 있음 3) 장폐색 동반시 (1) 내시경적 감압술 (2) 대장 스텐트 삽입 (3) 고식적(palliative) 수술: 완전폐색/허혈 동반시 해당 부분을 절제 | |
* 위험인자: 저분화 암종, T4 stage, 장 천공 등
5. 수술의 종류
결장암 술식 | ||
우측결장 절제술 | 비굴곡부 절제술 | 좌측결장 절제술 |
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직장암 술식 | ||
저위전방 절제술 | 복회음 절제술 | 국소절제술 |
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1) 결장암의 수술: 병변의 위치에 따라 결정
(1) 우측결장 절제술(Rt. hemicolectomy, RHC)
• Ascending colon의 병변에 시행
• Transverse colon의 경우 extended RHC를 주로 시행
(2) 비굴복부 절제술(splenic flexure excision)
• Splenic flexure의 병변에 시행
* Splenic flexure에 병변이 있어도 splenic flexure excision이 아닌 extended RHC를 시행하는 경우도 있다.
(3) 좌측결장 절제술(Lt. hemicolectomy, LHC)
• Descending colon 하부의 병변에 시행
2) 직장암의 수술: 병변의 위치, 환자 삶의 질 고려해 결정
(1) 저위전방 절제술(low anterior resection, LAR)
• 일반적인 직장암의 경우 구불결장과 상부 직장을 절제 → 남은 부분을 연결
• 항문 조임근을 보존 → 환자의 삶의 질이 높음
(2) 복회음 절제술(abdominoperineal resection, APR)
• 병변이 항문 조임근을 침범했을 경우 항문을 함께 제거하고 영구 장루 형성
(3) 국소절제술(경항문절제술, local excision)
• Distal rectum의 작은 병변은 개복이나 복강경을 통하지 않고 항문을 통하여 직접 절제할 수 있음
• 적응증: T1, grade 1~2, lymphovascular invasion 없음, < 3 cm, anal verge로부터 ≤ 8 cm, 장 지름의 < 30% 등
3) 하트만 술식(Hartmann operation)
(1) 술식 (two-stage operation)
① D-colon, S-colon의 일부를 절제하고, 대장루(colostomy)를 피부 쪽으로 형성함
② 시간이 지난 후 colostomy를 없애고 정상적인 anastomosis를 만드는 수술을 고려함
(2) 적응증: D-colon, S-colon 등의 완전폐색, 허혈이 있는 경우, 환자가 혈역학적으로 불안정한 경우, 기저질환 많고 고령인 경우 시행
* 장의 일부분을 절제하고 곧바로 anastomosis를 하기에는 장의 상태가 좋지 않을 때 임시로 시행한다 (향후 상황 보다가 추가 수술 시행). 대장암 관련 수술이 아니라 대장 천공 등의 응급상황에서도 자주 사용되는 술식이다.
* 환자 컨디션이 좋고 장의 상태도 좋다면 하트만 술식 대신 바로 근치적 절제술 및 문합술을 시행할 수 있다.
6. 수술의 합병증
1) 문합 부위 누출(anastomotic leak)
(1) 수술 후 2~7일에 m/c (최대 1개월 후에도 발생 가능)
(2) 임상양상
① 발열, 복통
② 수술 후 배액관에서 음식물/대변/화농성 분비물이 확인됨
(3) 검사소견
① WBC, CRP, procalcitonin 상승
② CT: 문합 부위 주변의 fluid/gas collection 등
(4) 치료
① 발열/복통 등 증상 없음: 광범위 항생제, 경정영양 유지하며 경과관찰
② 농양 동반: 경피적 배농
③ 복막염, 패혈증 동반: 응급 재수술
2) 문합 부위 협착(stricture)
(1) 임상양상: 복부팽만, 구토, 변비 등 장폐색 증상
(2) 치료: 내시경적 풍선확장술 or 스텐트 삽입
3) 출혈
(1) 수술 후 약간의 출혈은 매우 흔함
(2) 치료: 소량의 경우는 경과관찰 → 대량의 경우 내시경적 지혈술
4) 저위전방절제술 증후군(low anterior resection syndrome)
(1) 장절제술로 인한 장운동 능력, mucosal sensitivity의 변화 등으로 인해 발생하는 다양한 증상의 증후군
(2) 임상양상: 설사, 변비, 잔변감, 변실금 등이 복합적으로 발생
(3) 치료: 대증치료 → 호전 없을 시 장루 형성 고려
대장암 정리 | |
임상양상 | • 변비, 혈변, 복부덩이, 체중감소 등 |
진단 | • DRE(직장선반 촉진시 전이성 직장암) → 대장내시경 • 병기 설정: CT, MRI, PET, EUS 등 |
치료 | • 대장 용종: EMR/ESD → submucosa 1/3 이상 침범시 수술 • Stage I(≤ 근육층): 수술 • Stage II~III(원격전이 없음) - 결장암: 수술 (+ adj. CTx) / 직장암: Neoadj. CCRT + 수술 • Stage IV(원격전이): 항암치료 - 간/폐 단일 병변시 수술적 절제 가능 - 장폐색시 stent 삽입, 고식적 수술 |
Sabiston 21e, pp.1361-1389
NCCN guideline, 2024-5(colon)
NCCN guideline, 2024-4(rectal)
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