대장 - 염증성 장질환의 외과적 접근

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염증성 장질환(IBD)는 기본적으로 소화기내과에서 약물치료로 조절하는 질환이라 외과적 처치에 대해서는 매우 적은 수의 문제만 출제된다. 궤양성 대장염과 크론병의 합병증이 심각해지거나 증상이 내과적 치료로 조절이 되지 않을 시 외과적 치료가 필요할 수 있다. 궤양성 대장염과 크론병은 장의 침범 부위가 달라 필요한 술식도 다르므로, 이러한 차이점을 이해하고 있어야 한다.

1. 염증성 장질환 개요

분류

UC

CD

병변 위치

대개 대장에 국한

구강~항문 GI tract 어디든 가능

Rectosigmoid colon

좌복부 통증이 흔함

주로 ileocecal area

RLQ 통증이 흔함

Rectum부터 연속적인 병변

군데군데 병변 (skipped lesion)

침범 깊이

점막 or 점막하층

벽 전체 침범 가능(transmural)

혈액검사

ANCA(+)

ASCA(+)

대장내시경

• 전체적 발적(erythema)

• Vascular pattern의 감소

• 자극에 취약해진 양상(friability)

• 심하면 궤양, 자발성 출혈

• Longitudinal/transverse ulcer

• Cobblestone appearance

조직검사

• 움비틀림(crypt distortion)

• 기저의 형질세포(basal plasma cells)

• 비치즈육아종(non-caseous granuloma)

치료

관해유도: 5-ASA, glucocorticoid, anti-TNF-α 등

관해유지: 5-ASA, AZP, 6-MP, MTX, anti-TNF-α 등

합병증

독성거대결장, 대장암, 장폐색, 흡수장애

Anal fistula

2. 궤양성 대장염(ulcerative colitis)

1) 특징

(1) 항문에서 시작해 위로 연속적으로 진행되며, 대장에만 국한됨

(2) 따라서 대장 전체를 절제하면 궤양성 대장염을 영구적으로 제거할 수 있음

2) 술식

(1) 전대장절제술 및 회장낭-항문 문합술(total proctocolectomy + ileal pouch anal anastomosis)

• Ileum의 끝부분을 J 모양의 낭(pouch)으로 만들어 항문에 연결하는 수술

• 항문이 보존되므로 삶의 질이 조금 더 나음

• 향후 보존한 pouch에 염증이 생기는 경우가 있고 (pouchitis), 비수술적 치료로 호전되지 않으면 결국 회장루 조성이 필요함

(2) 전대장절제술 및 회장루 조성술(total proctocolectomy + end ileostomy)

• Ileum의 끝부분을 장루 형태로 만드는 수술

• 응급한 상황에서 신속하게 시행할 수 있음

3) 적응증

(1) 독성거대결장(toxic megacolon)

① 전격성 대장염(fulminant colitis)이라고도 부름

② 발열, 빈맥, leukocytosis, hypoalbuminemia 등 동반

③ 심각한 염증 → 중증 ileus → 장의 dilatation

* Toxic megacolon의 50% 정도는 내과적인 치료로 호전되기도 하므로, 바로 응급수술을 진행하지 않고 IV steroid → biologics 투여 후 경과를 관찰해보기도 한다.

(2) 암으로 진행될 가능성이 높을 때

① Multiple low grade dysplasia가 발견된 경우(예방적 목적으로 수술)

② High grade dysplasia or invasive carcinoma

(3) 최대용량 약물치료에도 반응 없음

(4) 천공, 과다출혈 등 기타 합병증

3. 크론병(Crohn’s disease)

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