대장 - 염증성 장질환의 외과적 접근
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
염증성 장질환(IBD)는 기본적으로 소화기내과에서 약물치료로 조절하는 질환이라 외과적 처치에 대해서는 매우 적은 수의 문제만 출제된다. 궤양성 대장염과 크론병의 합병증이 심각해지거나 증상이 내과적 치료로 조절이 되지 않을 시 외과적 치료가 필요할 수 있다. 궤양성 대장염과 크론병은 장의 침범 부위가 달라 필요한 술식도 다르므로, 이러한 차이점을 이해하고 있어야 한다.
1. 염증성 장질환 개요
분류 | UC | CD |
병변 위치 | 대개 대장에 국한 | 구강~항문 GI tract 어디든 가능 |
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Rectosigmoid colon 좌복부 통증이 흔함 | 주로 ileocecal area RLQ 통증이 흔함 | |
Rectum부터 연속적인 병변 | 군데군데 병변 (skipped lesion) | |
침범 깊이 | 점막 or 점막하층 | 벽 전체 침범 가능(transmural) |
혈액검사 | ANCA(+) | ASCA(+) |
대장내시경 |
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• 전체적 발적(erythema) • Vascular pattern의 감소 • 자극에 취약해진 양상(friability) • 심하면 궤양, 자발성 출혈 | • Longitudinal/transverse ulcer • Cobblestone appearance | |
조직검사 | • 움비틀림(crypt distortion) • 기저의 형질세포(basal plasma cells) | • 비치즈육아종(non-caseous granuloma) |
치료 | 관해유도: 5-ASA, glucocorticoid, anti-TNF-α 등 관해유지: 5-ASA, AZP, 6-MP, MTX, anti-TNF-α 등 | |
합병증 | 독성거대결장, 대장암, 장폐색, 흡수장애 | |
Anal fistula | ||
2. 궤양성 대장염(ulcerative colitis)
1) 특징
(1) 항문에서 시작해 위로 연속적으로 진행되며, 대장에만 국한됨
(2) 따라서 대장 전체를 절제하면 궤양성 대장염을 영구적으로 제거할 수 있음
2) 술식
(1) 전대장절제술 및 회장낭-항문 문합술(total proctocolectomy + ileal pouch anal anastomosis)
• Ileum의 끝부분을 J 모양의 낭(pouch)으로 만들어 항문에 연결하는 수술
• 항문이 보존되므로 삶의 질이 조금 더 나음
• 향후 보존한 pouch에 염증이 생기는 경우가 있고 (pouchitis), 비수술적 치료로 호전되지 않으면 결국 회장루 조성이 필요함
(2) 전대장절제술 및 회장루 조성술(total proctocolectomy + end ileostomy)
• Ileum의 끝부분을 장루 형태로 만드는 수술
• 응급한 상황에서 신속하게 시행할 수 있음
3) 적응증
(1) 독성거대결장(toxic megacolon)
① 전격성 대장염(fulminant colitis)이라고도 부름
② 발열, 빈맥, leukocytosis, hypoalbuminemia 등 동반
③ 심각한 염증 → 중증 ileus → 장의 dilatation
* Toxic megacolon의 50% 정도는 내과적인 치료로 호전되기도 하므로, 바로 응급수술을 진행하지 않고 IV steroid → biologics 투여 후 경과를 관찰해보기도 한다.
(2) 암으로 진행될 가능성이 높을 때
① Multiple low grade dysplasia가 발견된 경우(예방적 목적으로 수술)
② High grade dysplasia or invasive carcinoma
(3) 최대용량 약물치료에도 반응 없음
(4) 천공, 과다출혈 등 기타 합병증
3. 크론병(Crohn’s disease)
여기서는 협착의 치료에 대해서만 다루고 있다 (치루의 수술적 접근은 다음 단원 참고).
1) 특징
(1) 입에서부터 항문까지 어디서든 나타날 수 있음
(2) 급성 염증으로 인한 점막 부종에 의해 발생한 협착은 스테로이드 우선 투여 가능하지만, 위장관 전층의 섬유화에 의한 경우 수술 필요
(3) 꼭 필요한 경우만 부분적 절제
2) 술식: 아래 술식을 모두 사용할 수 있지만 항상 병이 침범한 부위만 최소한으로 절제
(1) 장부분절제술(segmental bowel resection)
(2) 협착성형술(strictureplasty): 장 절제 없이 협착된 장의 지름만 넓혀주는 수술
(3) 기타: Ileocecal resection, total proctocolectomy with ileostomy 등
3) 적응증
(1) 완전 장폐색: 특히 만성 폐쇄로 협착(stricture)가 생긴 경우
(2) 천공, 과다출혈 등 다른 합병증이 있고 수술이 필요하다고 판단되는 경우
Sabiston 21e, pp.1344-1355