담도 - 담낭염과 담낭염의 합병증
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
본 단원에서는 급성 담낭염과 그 합병증에 대해 다루고 있다.
1. 급성 담낭염(acute cholecystitis)
1) 병태생리
(1) 담석에 의해 cystic duct 폐쇄 → 담낭에서 담즙이 배액되지 못하며 담낭이 distension됨
(2) 담낭 distension에 의해 통증 발생 + 담낭벽에 염증 발생
(3) 담즙이 담낭 내에 정체되며 감염에 취약해짐 (50~80%에서 동반, E. coli, Klebsiella 등)
* 담도, 담낭은 duodenum과 연결되어 있기 때문에 엄밀히는 무균 상태라고 보기는 어렵다. 평상시에는 담도 내에 소수의 세균만이 존재할 뿐더러 담즙이 흐르기 때문에 감염 위험이 낮지만, 담즙이 정체될 때는 감염에 취약해진다.
2) 임상양상 및 검사소견: Triad - RUQ 압통 + 발열 + 백혈구증가증
(1) 주호소
① 발열
② RUQ 통증: RUQ 대신 상복부(epigastric)도 가능
(2) 기타 증상 및 징후
① 오심/구토, 식욕부진 등
② RUQ 압통
• 반발압통 가능: 담낭의 염증이 parietal peritoneum까지 연결될 경우 (들숨에 의해 악화되기도 함)
• Murphy’s sign: 상복부/RUQ를 누른 상태에서 들숨 시 심한 통증으로 인해 들숨을 멈추게 됨
* Murphy's sign은 담낭염 진단에 있어 특이도가 높은 소견이다.
③ 복부팽만, 장음 감소(paralytic ileus) 가능
(3) 혈액검사
① WBC 증가
② AST/ALT 상승 가능, bilirubin의 경한 상승(< 5 mg/dL) 가능
3) 진단
(1) 복부 US: 1st line
• GB stone(특히 GB neck에 위치), GB wall thickening, pericholecystic fluid, sonographic Murphy's sign 등
(2) 복부 CT: 복부 US보다 민감도/특이도가 다소 낮음
• GB distension, GB wall thickening, pericholecystic fluid 등
(3) 담도 스캔: HIDA, DISIDA scan 등
① 원리: 방사선동위원소가 포함된 조영제를 경구 투여 → 동위원소가 흡수되어 간을 거쳐 담즙으로만 배설됨
② 담관은 정상적으로 관찰되나 담낭이 보이지 않음 (담낭으로 들어가는 cystic duct의 폐쇄를 시사함)
4) 치료
(1) 내과적 치료: 수술 전 안정화를 위해 시행
① 금식, 수액 투여, 진통제
② 항생제: 중증도에 따라 3-4세대 cephalosporin/FQ + metronidazole, piperacillin/tazobactam, carbapenem 등
(2) 담낭절제술(cholecystectomy): 가장 중요
① 특별한 합병증이 없을 시 72시간 이내 시행 권고
② 합병증이 심할 경우 응급수술 고려
③ 수술 불가시: 경피경간 쓸개배액술(percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD)
• PTGBD로 infected bile을 배액해 제거한 후 delayed cholecystectomy 시행
• 동반질환이 심하거나, V/S instability가 있을 경우 고려
* V/S이 unstable하다고 모든 응급수술이 제한되는 것은 아니다. 일반적인 급성 담낭염은 PTGBD로도 감염의 source control(GB 내부의 infected bile)을 할 수 있기 때문에 굳이 수술을 하지 않는 것이다. 반면에 예를 들어, 위장관 천공에 의한 범복막염의 경우 응급수술 외에는 감염의 source control을 할 수 있는 방법이 거의 없으므로 V/S instability에도 불구하고 응급수술을 대부분 시행하는 것이다.
* PTGBD 대신 ERCP를 통해 cystic duct에 stent를 삽입하거나, EUS를 통해 GB와 위/십이지장을 직접 잇는 stent를 삽입해서 배액하기도 한다.
급성 담낭염 정리 | |
병태생리 | • 담석에 의한 cystic duct 폐쇄 (드물게 담석 없이 무결석 담낭염 발생) |
임상양상 | • Triad: RUQ 압통 + 발열 + 백혈구증가증 • Murphy's sign(RUQ 누른 후 들숨 시 통증 때문에 들숨을 멈춤) |
진단 | • US(1st line), CT: GB stone, GB wall thickening, pericholecystic fluid |
치료 | • 담낭절제술 (수술 불가시 PTGBD) |
2. 급성 담낭염의 합병증
담낭염 환자에서는 괴저, 천공 등 여러 합병증이 발생할 수 있으며, 대개 응급 수술을 필요로 한다.
1) Mirizzi’s syndrome
(1) Cystic duct, GB neck에 위치한 담석이 CBD/CHD를 외부에서 압박하는 현상
(2) 임상양상: 급성 담낭염의 양상 + 총담관담석/담관염의 양상 (황달, bilirubin/ALP/GGT 상승 등)
(3) 진단: CT, MRCP, ERCP 등
(4) 치료: 담낭절제술 (+ 담도에 fistula가 발생했을 경우 이에 대한 교정술)
* 드물게 ERCP 등 내시경적 시술을 통해 치료하기도 한다.
2) Porcelain GB
(1) 병태생리
① Bile의 calcium 농도 증가 → 침전물 형성 → limey bile 형성
② Ca 침전물이 담낭벽에 전반적으로 침착 → X-ray상 담낭이 도자기처럼 보임 (diffuse, hazy opacification)
③ 담낭의 만성적인 염증을 시사하며, 담낭암 발생의 위험인자
(2) 치료: 무증상이어도 담낭절제술 (담낭암 예방)
3) 기종성 담낭염(emphysematous cholecystitis)
(1) 개요
① 담낭벽의 허혈, 괴저, gas-producing bacteria(Clostridium 등) 감염 → GB 내부에 공기 발생
② 위험인자: 노인, DM
(2) 진단: US + AXR/CT상 GB 내부의 air 확인
(3) 치료: 응급 담낭절제술 + 항생제
4) 축농(empyema), 괴저(gangrene), 천공(perforation)
(1) 병태생리
① 급성 담낭염에 세균감염 동반 → 담낭 내부에 농(pus) 형성 (축농)
② 급성 담낭염이 장기화되며 담낭벽 허혈 + 조직 괴사 발생 (괴저)
③ 담낭벽이 약해지며 천공 발생 → 천공부위 주변에 adhesion이 많으면 localized, 복강 전체로 퍼지면 free perforation
(2) 임상양상: 급성 담낭염의 임상양상 + 더 높은 중증도/치명률
* 천공이 될 경우 GB distension이 일시에 해소되며 통증이 급감할 수도 있다.
(3) 치료: 응급 담낭절제술 + 항생제 + 필요시 농양 배액
5) 수종(hydrops), 점액낭종(mucocele)
(1) 병태생리: Cystic duct 폐쇄 장기간 지속 → mucus / transudate 축적으로 인해 발생
(2) 임상양상: 무증상 or 만성 RUQ 덩이/통증
(3) 치료: 담낭절제술 (∵ empyema, perforation, gangrene 위험)
6) 담석 장페색(gallstone ileus)
(1) 병태생리
① 염증에 의해 담낭이 주변 장기(duodenum이 m/c)와 누공을 형성함
② 누공을 통해 큰 담석이 위장관으로 유입 → 주로 ileocecal valve에서 넘어가지 못하고 기계적 장폐색을 일으킴
(2) 임상양상: 복통, 복부팽만, 오심/구토 (담낭염 양상 + 장폐색 양상)
(3) 진단: AXR/CT - step-ladder sign, 담도기종(pneumobilia, 위장관의 공기가 담도로 유입)
(4) 치료: 위장관 내 담석을 수술적으로 제거 (+ 이후 담낭절제술, fistula repair 등 고려)
7) 황색육아종성 담낭염(xanthogranulomatous cholecystitis)
(1) 담즙이 다양한 이유로 담낭 벽 안쪽으로 침투해 염증을 유발함
(2) 임상양상: 일반적인 담낭염 양상
(3) 검사소견: US/CT/MRI상 담낭 벽 비후 및 벽 내부의 저음영 nodule 다수
(4) 치료: 담낭절제술