혈관 - 말초동맥질환
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: Peripheral artery disease, PAD
Peripheral artery occlusive disease(PAOD)라고도 흔히 불리며, 이전에는 동맥경화성 만성 동맥폐색질환(arteriosclerosis obliterans, ASO)으로도 불렸던 질환이다. 사지 동맥에 atherosclerosis가 발생해 ischemia 증상이 발생하는 질환으로, 꾸준히 출제되므로 진단 및 치료에 대해 자세히 알아두어야 한다. 특히 혈관성 파행의 양상을 정맥 울혈이나 신경성 파행의 증상과 구분할 줄 알아야 하며, ankle-brachial index(ABI)를 계산할 줄 알아야 한다.
1. 개요
1) 정의: 죽상경화증에 의한 혈관 손상이 만성적으로 진행되어 동맥의 협착 및 폐쇄가 발생하는 질환
2) 위험요인: 죽상경화증의 위험요인
(1) 흡연, > 50세, 남성, 비만
(2) HTN, DM, dyslipidemia, hypercoagulable states, CKD
3) 병태생리: 죽상경화증(atherosclerosis)
(1) 죽상반(atheromatous plaque)에 의한 동맥의 경화
* 상지 동맥에서도 발생할 수 있기는 하나 매우 드물기 때문에 모든 문헌에서 하지 동맥의 질환에만 초점을 맞추고 있다.
(2) 혈관 내피세포의 손상, smooth muscle 세포의 증식, 염증 반응, plaque 생성 → 동맥의 협착 발생
• 주로 turbulent flow가 발생하는 동맥의 bifurcation 부분에 호발
(3) 사지 근육의 O2 demand가 좁아진 혈관을 통한 supply보다 높아질 경우 ischemia 발생
4) 분류
(1) 유증상 PAD
• 운동 시 사지 근육의 O2 demand가 높아져 ischemia 및 통증 발생
(2) 만성사지위협허혈(chronic limb threatening ischemia, previously known as critical limb ischemia, CLTI)
• PAD로 인해 휴식 시 통증, 지속적인 궤양(ulcer), 괴사(gangrene)가 2주 이상 나타난 상태
• 혈관이 많이 좁아지면 휴식 상태에도 O2 demand가 supply보다 높으므로 휴식 시 통증 발생
• 만성 진행으로 인해 collateral vessel이 생성되어 distal perfusion을 어느 정도는 유지할 수 있음
(3) 급성사지허혈(acute limb ischemia, ALI)
• PAD로 인해 6P 증상이 2주 이내에 나타난 상태
• 급성 진행으로 인해 collateral vessel이 생성될 시간이 없어 distal perfusion이 되지 않음 → 응급 상황
5) 하지 동맥의 해부학
(1) Aortoiliac disease: Abdominal aorta, CIA, EIA, IIA
(2) Femoropopliteal disease: CFA, PFA, SFA
(3) Infrapopliteal disease: Anterior/posterior tibial artery, fibular(peroneal) artery 및 그 이하
2. 임상양상 및 검사소견
1) 주호소: 다리 통증 - 혈관성 파행(vascular claudication)
(1) 통증: 쥐어짜는/저리는 양상
(2) 운동 시 악화, 휴식 시 완화 (약 10분)
(3) 위치: 폐쇄된 병변보다 distal하게 나타남
ex) aortoiliac → 엉덩이/허벅지/종아리, femoropopliteal → 종아리
* 혈관성 파행과 신경성 파행의 감별점
* 동맥 질환의 통증과 정맥 질환의 통증의 감별점
2) 기타 증상 및 징후
(1) 협착 부위에서의 bruit 청진
(2) 원위부 맥박 감소 → 심할 경우 맥박 소실
(3) 차가운 피부, 창백한 피부, 청색증
(4) 털이 없고 매끈한 피부: Ischemia에 의해 피지샘, 땀샘 등이 손상됨
3) CLTI
(1) 휴식 중에도 발생하는 혈관성 파행성 통증
(2) 앉을 때보다 누울 때 악화 (앉을 때는 중력에 의해 사지로의 혈류 공급이 조금이나마 증가)
(3) 궤양, 괴사 동반 가능
(4) 주로 ABI < 0.4, ankle SBP < 50 mmHg, toe SBP < 30 mmHg 등
* 주로 aortoiliac, femoropopliteal 병변보다는 infrapopliteal 병변에 의해 발생한다.
3. 진단
1) 발목위팔지수(ankle brachial index, ABI)
(1) 계산: ABI = (한쪽 하지 SBP) / (좌우 상지 SBP 중 높은 쪽)
ex) SBP가 왼팔 120, 오른팔 130, 왼다리 140, 오른다리 150 mmHg일 경우, 왼다리의 ABI = 140 / 130 = 1.08
(2) 해석
ABI 값 | 해석 |
< 0.9 | PAD 진단 (협착이 있는 다리의 SBP가 감소하여 ABI도 감소) |
0.9~1.0 | Borderline → 운동 후 재측정시 ABI < 0.9일 시 PAD 진단 |
1.0~1.4 | 정상 |
> 1.4 | Non-compressible artery → toe-brachial index(TBI) 측정 |
* 원래 하지 혈압은 상지 혈압보다 약 20~30 mmHg 정도 높게 측정된다. 하지만 하지동맥이 지나치게 경화되거나 calcification이 심하면 혈압 측정시 혈압계에 의해 혈관이 제대로 눌리지 않아 실제 혈압보다 지나치게 높게 측정되게 된다. 이 경우 ABI의 신뢰도가 낮으므로 발목 대신 발가락 혈압을 측정한다. TBI < 0.7일 경우 PAD를 의심할 수 있다.
2) 영상검사: 재관류 치료 시행 전 세부 치료방침 수립을 위해 시행
(1) 이중 초음파(Duplex US, Doppler US): 압력, 혈류 속도 측정 & 협착 관찰
(2) 혈관조영술(angiography): 협착의 해부학적 위치 & 다른 혈관의 상태 파악
• CT angiography, MR angiography, invasive angiography 등
4. 치료
1) 비침습적 치료
(1) 대증치료: Cilostazol (통증 경감 & 파행 개선에 유효함)
* 다른 혈관확장제(CCB, alpha-blocker 등)는 효과가 없다.
(2) Atherosclerosis 치료
① 항혈전제: Clopidogrel, aspirin, ticagrelor, ticlopidine (± rivaroxaban)
② 기타: 고혈압 조절(ACEi/ARB), 당뇨 조절, 이상지질혈증 조절(statin)
(3) 생활습관 교정: 금연, structured exercise therapy 등
2) 재관류 치료(revascularization)
(1) 적응증
① 약물치료에도 불구하고 움직임에 제한이 있을 정도로 심한 claudication
② CLTI
(2) 경피적 경내강 혈관성형술(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)
• 동맥으로 카테터 삽입 후 풍선성형술 (+ 스텐트 삽입술)
(3) 동맥 우회수술(bypass surgery)
• 병변의 근위부 혈관과 원위부 혈관을 이어줌 → 따라서 우회로 주변의 혈관상태가 양호해야 시행 가능
• 술식 예시: Aortobifemoral, femoro-femoral 등
(4) 재관류 방법의 선택
PTA | 수술 |
수술의 위험 높음 (고령, 심한 기저질환 등) | 수술의 위험 낮음 (젊음, 기저질환 없음 등) |
짧고 적은 개수의 병변 | 길고 광범위한 병변 |
근위부 병변 | 관절, 동맥이 분지하는 부위 |
* PTA와 bypass surgery 중 재관류 방법을 선택하는 것은 재관류의 적응증, limb의 상태, 혈관의 anatomy, 환자의 comorbidity/기대여명/선호도 등을 복합적으로 고려해야 하는 어려운 문제다. 자세한 내용은 해당 내용 참고.
5. 급성사지허혈
1) 개요: 2주 내에 발생한 사지 동맥의 급성 폐색을 뜻함 → 적절히 치료하지 않으면 절단까지 필요하므로 조기 재관류 치료가 매우 중요함
2) 중증도 평가
분류 | 특징 | Revascularization |
Category I Viable | • 동맥혈류(+), 정맥혈류(+) • 감각/근력 정상 | 24시간 내 시행 |
Category IIa Marginally threatened | • 동맥혈류(-), 정맥혈류(+) • 감각저하(±, 발가락에 국한), 근력 정상 | |
Category IIb Immediately threatened | • 동맥혈류(-), 정맥혈류(+) • 감각저하(+, 발까지 침범), 근력저하(+) | 6시간 내 시행 |
Category III Irreversible | • 동맥혈류(-), 정맥혈류(-) • 감각 완전마취, 근력 완전마비 | 무의미 (절단 필요) |
3) 치료
(1) Anticoagulation: IV Unfractionated heparin
① 혈전 생성 재발 or 진행 방지
② 금기증이 없는 모든 환자에서 시행
(2) Category I, II: 재관류(revascularization)
① 카테터 시술
• 혈전용해술(thrombolysis): 폐쇄된 artery 근처로 catheter 삽입 → t-PA 등 thrombolytic agent 투여
• 혈전제거술(thrombectomy): Catheter(ex. 포가티 카테터)를 이용해 물리적으로 혈전을 빼냄
② 수술: 외상에 의해 혈관이 손상된 경우라면 흔히 수술이 필요함
• 혈전제거술: 혈전이 존재하는 혈관을 절개해 혈전을 빼냄
• 우회수술(bypass surgery): 혈전이 존재하는 부위를 graft를 이용해 우회함
③ 시술/수술 후 reperfusion injury에 의해 급성구획증후군 발생시 근막절개술(fasciotomy) 시행
(3) Category III: 해당 사지 절단(amputation)
(4) 혈전 원인에 대한 치료
① Atherosclerosis: Antiplatelet + statin → 심혈관계 합병증 예방
② Cardioembolism(AF 등): 장기간 anticoagulant
말초동맥질환 정리 | |
위험요인 | • 흡연, HTN, DM, DL 등 |
임상양상 | • 다리 통증 - 혈관성 파행 (운동 시 악화, 휴식 시 완화) • Bruit 청진, 원위부 맥박 감소, 차갑고 창백한 피부 등 |
진단 | • ABI < 0.9 (= 한쪽 하지 SBP / 좌우 상지 SBP 중 높은 쪽) • US, CT/MR/invasive angiography: 재관류 치료 시행 전 시행 |
치료 | • 대증치료: Cilostazol • Atherosclerosis 치료: Clopidogrel/aspirin, HTN/DM/DL 조절 등 • 재관류 치료: 약물치료에 반응 없거나 휴식 시 claudication에 시행 - PTA: 수술의 위험 높거나 병변이 짧고/적고/근위부일 때 고려 - Bypass surgery: 수술의 위험이 낮으면서 병변이 길고/광범위하고/복잡할 때 고려 |