쇼크 - 쇼크

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: Shock

쇼크는 종류별로 치료법이 조금씩 다르며, 따라서 원인과 종류를 제대로 감별해내지 않으면 환자에게 적절한 처치를 할 수 없다. 이 처치를 해내지 못했을 경우 환자의 생명에 지대한 위험이 될 수 있으므로 의사로서 반드시 알아야 하는 단원이라고 할 수 있다. 전공의 시험에서 빈출되는 주제이다.

1. 총론

1) 정의: 심각한 순환장애로 인해 조직으로 전달되는 산소공급이 적어져서 발생하는 세포와 조직의 산소 부족 상태

2) 분류 및 혈역학적 변화

분류

Hypovolemic

Cardiogenic

Obstructive

Distributive

CO

↓

↓

↓

↑

SVR

↑

↑

↑

↓

CVP

↓

↑

↑

↓

PCWP

↓

↑

↑↓

↓

(1) 심박출량(cardiac output, CO): 심장이 분당 박출하는 혈액량

① CO = 1회박출량(stroke volume, SV) × 심박수(heart rate, HR)

② SV: (i) Myocardial contractility, (ii) preload, (iii) afterload에 영향을 받음

③ HR: 증가할 경우 일반적으로 CO도 증가함

• 단, 지나치게 빠를 경우 ventricular filling이 충분치 못해 SV가 낮아져 전반적으로 CO가 낮아질 수 있음

(2) 전신혈관저항(systemic vascular resistance, SVR)

① Vascular tone(혈관의 수축 or 이완)에 의해 관리됨

② 혈관수축 → SVR 증가 / 혈관이완 → SVR 감소

(3) 중심정맥압(central venous pressure, CVP)

① Vena cava에서 측정한 혈압: 유효순환량, RV 기능 등에 영향을 받음

② 증가: Hypervolemia, RV 부전, 폐순환 obstruction 등을 시사

③ 감소: Hypovolemia, vascular tone의 저하 등을 시사

(4) 폐모세혈관쐐기압(pulmonary capillary wedge pressure, PCWP)

① 폐동맥의 최대한 깊은 곳에서 측정한 혈압: 폐정맥압의 근사치

② 증가: LV 부전, 체순환 obstruction을 시사

③ 감소: Hypovolemia 등을 시사

쇼크 시 인체는 BP = CO × SVR, 즉 BP = SV × HR × SVR 공식을 유지하기 위해 보상기전을 작동시킨다고 생각하면 이해하기 쉽다.

3) 각 쇼크의 병태생리

(1) 저혈량 쇼크(hypovolemic shock)

① 혈액 또는 체내 fluid의 소실 → 전신의 유효순환량 감소

② 유효순환량이 줄어 SV 감소

③ 보상기전으로 혈관수축을 통해 SVR 증가

④ 보상기전으로 HR 증가, 그러나 전체적인 CO는 감소

(2) 심인성 쇼크(cardiogenic shock)

① 심장 내부의 원인으로 혈액 박출이 감소 → SV 감소

② 보상기전으로 SVR 증가

③ 보상기전으로 HR 증가 or 서맥으로 인해 HR 감소 → 전체적 CO는 감소

④ 혈액량은 동일한데 LV의 CO가 감소하므로 혈액이 LV → LA → 폐정맥 순서로 정체되어 PCWP 상승 → 폐부종 등 발생 가능 (저혈량 쇼크와 감별 포인트)

(3) 폐쇄성 쇼크(obstructive shock)

① 심장 외부의 원인으로 venous return이나 혈액 박출이 감소 → SV 감소

② 보상기전으로 SVR 증가

③ 보상기전으로 HR 증가, 그러나 전체적인 CO는 감소

④ LV 쪽에 원인이 있다면 심인성 쇼크와 동일한 기전으로 PCWP 상승

(4) 분배성 쇼크(distributive shock)

① 모종의 원인(sepsis, anaphylaxis, neurogenic 등)으로 SVR 감소

② 보상기전으로 SV 증가

③ 보상기전으로 HR 증가 → HR 증가와 결합되어 CO 증가

4) 각 혈역학적 변수의 교정

(1) 혈액량: 수액 투여

(2) 심박출 능력(contractility): Inotrope

(3) SVR: Vasopressor

5) 쇼크 환자의 감시: 이밖에도 다양한 지표들이 쇼크 환자의 모니터링을 위해 이용될 수 있다.

맥박, 혈압, 의식 상태

임상적으로 가장 먼저 확인하는 징후

CVP

정상치: 5~10 cmH2O

혈액량 평가 및 수액 치료의 monitoring에 사용되어 왔으나 최근 연구 및 지침에서는 해당 목적으로 CVP를 이용하는 것은 부적절하다고 언급하고 있음

Urine output

정상치: ≥ 0.5~1 mL/kg/hr

수액 치료의 monitoring

Capillary refill time

정상치: < 2 seconds (≒ 따뜻한 말초)

말초 관류의 지표

젖산, AST/ALT, Cr, troponin 등

정상 범위이거나 감소 추세이면 관류가 양호하다고 판단

2. 저혈량 쇼크(hypovolemic shock)

1) 원인

(1) 출혈: 외상, 위장관 출혈, 자궁외 임신 파열 등

(2) 위장관 소실: 구토, 설사 등

(3) 화상

(4) 다뇨: DKA, DI 등

2) 임상양상

(1) 초기: 혈관 수축 → 사지 차가워짐

(2) 출혈 지속: 빈맥, 빈호흡, 핍뇨 → 저혈압

3) 단계: 70kg 성인 남성 기준

분류

Class I

Class II

Class III

Class IV

출혈량 (mL)

≤ 750

750~1500

1500~2000

≥ 2000

출혈량 (%)

≤ 15

15~30

30~40

≥ 40

PR

< 100

> 100

> 120

> 140

BP

Normal

Normal

↓

↓

RR

14~20

20~30

30~40

> 35

Urine (mL/h)

≥ 30

20~30

5~15

Negligible

Mental status

Slightly anxious

Mildly anxious

Anxious/confused

Confuse/lethargic

수액요법

Crystalloid

Crystalloid

Crystalloid + blood

Crystalloid + blood

4) 치료: 혈장량 회복, 지혈

(1) IV crystalloid 투여(1st)

① N/S: 0.9% 식염수

• 상대적으로 고장성(Na+ 154 mEq/L)

• 대량 투여 시 hyperchloremic acidosis의 위험성 있음

② Balanced crystalloid: 하트만용액, 링거젖산용액 등

• 최대한 전해질 수치들을 plasma에 맞게 맞춘 용액

• N/S보다 다소 비쌈

(2) 농축적혈구(2nd): Hb < 7 g/dL, 출혈이 심할 경우, 수액 치료에 반응이 없을 경우(ex. 1~2 L의 crystalloid 투여에 반응 없는 경우)

* 심한 출혈에서 결정질액만 대량 투여하는 것은 수혈의 대안이 될 수 없다.

* ATLS 11판에서는 외상에 의한 출혈성 쇼크에서 crystalloid 투여를 최소화하고 가능한 한 조기에 혈액제제를 투여하도록 권고하고 있다.

(3) 지혈: 지속적 출혈이 있다면 원인에 따라 압박 지혈, 내시경적 지혈, 응급개복술을 통한 지혈 등을 시행해야 함

(4) 기타: Tranexamic acid(ex. 외상에 의한 출혈성 쇼크) 등

3. 심인성 쇼크(cardiogenic shock)

참고: ‘심인성 쇼크, 급성 폐부종’

1) 원인

(1) 급성 관상동맥 증후군

(2) 심근염

(3) 부정맥: 서맥성, 빈맥성

(4) 판막질환: 중증 승모판역류, 중증 대동맥판역류

2) 임상양상

(1) 심박출 능력에 문제가 생겨 혈관 수축

(2) 혈액량은 그대로이나 총 혈관 부피는 감소했기에 CVP 상승

(3) 혈액의 정체가 일어나 PCWP 상승 (> 18 mmHg)

(4) 핍뇨, 저혈압 등

3) 치료: SBP > 90 mmHg 유지, 폐부종 치료

(1) BP control

① Vasopressor (NE), inotropic agents (dobutamine)

② 대동맥 내 풍선펌프(intraaortic balloon pump, IABP): DBP, CO 모두 증가 → coronary perfusion 증가

* AMI로 인한 심인성 쇼크에서 routine한 IABP 적용은 권고되지 않는다. 단, 기계적 합병증이 있는 경우 IABP가 유용하며, AR과 대동맥 박리에서는 금기이다.

③ MI의 경우: Reperfusion / revascularization (PCI, CABG, fibrinolysis)

(2) 폐부종 치료

① 산소 → 부족시 호기말양압 + 기계환기

② Preload 감소: 이뇨제, nitrate, morphine 등

(3) RCA infarction에서는 조심스럽게 수액 투여 시도

4. 폐쇄성 쇼크(obstructive shock)

1) 원인

(1) 심장 이완 제한: 제한심근병증, 심장눌림증, 긴장성 기흉

(2) 혈액 유출로 폐쇄: 폐색전증, 대동맥 박리

2) 임상양상

(1) 체순환이 영향받을 경우: 호흡곤란, 폐부종 등

(2) 폐순환이 영향받을 경우: 목정맥 확장, 전신 부종 등

3) 치료: 원인 질환 치료

5. 패혈성 쇼크(septic shock)

분배성 쇼크(distributive shock)의 일종이다.

참고: '패혈증'

1) 정의: Third international consensus definitions (2016)

Sepsis

• Infection → host 면역반응 → life-threatening organ dysfunction

• Organ dysfunction: SOFA score ≥ 2

qSOFA

Mental status 변화

SBP ≤ 100 mmHg

RR ≥ 22회/분

우선 qSOFA 계산 → 2개 이상 만족시 SOFA score 계산

Septic shock

Sepsis +

circulatory abnormality :

MAP ≥ 65 mmHg 유지위해 vasopressor 필요

metabolic abnormalities:

수액 줘도 lactate > 2.0 mmol/L(18 mg/dL)

2) 임상양상

(1) 감염 징후: 발열(저체온증도 가능), leukocytosis, CRP elevation 등

(2) 빈맥, 저혈압, lactic acidosis, 소변량 감소, 의식저하 등

3) 치료

(1) 미생물 제균: 경험적 항생제(IV), 필요시 배농 등 외과적 처치

(2) 수액 치료: Crystalloid (balanced crystalloid 선호) → 필요시 colloid 병합 투여

(3) Vasopressor: 수액 치료에 호전 없을 시

• Norepinephrine → vasopressin → epinephrine 순서로 사용

(4) 기타: Inotropic, Steroid

6. 기타 분배성 쇼크

1) 신경성 쇼크(neurogenic shock): ‘척수 손상’ 단원 참고

(1) 원인: 심한 머리 외상, 고위 경부 손상, 머리쪽으로 척수마취제 이동

(2) 임상양상: 사지가 따뜻하고 분홍빛

(3) 치료

① 상체를 아래로 함 (Trendelenburg’s position)

② 수액: Relative hypovolemia 교정

③ Vasoconstrictor: NE, phenylephrine 등 → BP 회복

2) 췌장염(pancreatitis): 소화기 파트 해당 단원 참고

(1) 원인: 췌장효소 활성화 → autodigestion → 각종 염증물질 분비 → 전신 혈관 확장

(2) 임상양상: 심한 복통, 담석/음주력/hypertriglyceridemia 동반

(3) 치료: 수액치료 + 통증조절 등

3) 아나필락시스(anaphylaxis): 알레르기 파트 해당 단원 참고

(1) 원인: 특정 물질에 대한 과민반응 → cytokine 과분비 → 전신 혈관 확장

(2) 임상양상: 가려움증, 두드러기, 혈관부종 등 동반

(3) 치료: IM/SC epinephrine 등

4) 부신기능부전(adrenal insufficiency): 내분비 파트 해당 단원 참고

(1) 원인: 장기간 steroid 치료 → HPA axis 억제 → 외부 steroid가 없으면 발생

(2) 임상양상: 저혈압, 고칼슘혈증, 저나트륨혈증, 산증

(3) 치료: IV steroids + 수액 등

Harrison 21e, pp.2235-2241

Sabiston 21e, pp.49-75