쇼크 - 쇼크

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: Shock

쇼크는 종류별로 치료법이 조금씩 다르며, 따라서 원인과 종류를 제대로 감별해내지 않으면 환자에게 적절한 처치를 할 수 없다. 이 처치를 해내지 못했을 경우 환자의 생명에 지대한 위험이 될 수 있으므로 의사로서 반드시 알아야 하는 단원이라고 할 수 있다. 전공의 시험에서 빈출되는 주제이다.

1. 총론

1) 정의: 심각한 순환장애로 인해 조직으로 전달되는 산소공급이 적어져서 발생하는 세포와 조직의 산소 부족 상태

2) 분류 및 혈역학적 변화

분류	Hypovolemic	Cardiogenic	Obstructive	Distributive
CO	↓	↓	↓	↑
SVR	↑	↑	↑	↓
CVP	↓	↑	↑	↓
PCWP	↓	↑	↑↓	↓

(1) 심박출량(cardiac output, CO): 심장이 분당 박출하는 혈액량

① CO = 1회박출량(stroke volume, SV) × 심박수(heart rate, HR)

② SV: (i) Myocardial contractility, (ii) preload, (iii) afterload에 영향을 받음

③ HR: 증가할 경우 일반적으로 CO도 증가함

• 단, 지나치게 빠를 경우 ventricular filling이 충분치 못해 SV가 낮아져 전반적으로 CO가 낮아질 수 있음

(2) 전신혈관저항(systemic vascular resistance, SVR)

① Vascular tone(혈관의 수축 or 이완)에 의해 관리됨

② 혈관수축 → SVR 증가 / 혈관이완 → SVR 감소

(3) 중심정맥압(central venous pressure, CVP)

① Vena cava에서 측정한 혈압: 유효순환량, RV 기능 등에 영향을 받음

② 증가: Hypervolemia, RV 부전, 폐순환 obstruction 등을 시사

③ 감소: Hypovolemia, vascular tone의 저하 등을 시사

(4) 폐모세혈관쐐기압(pulmonary capillary wedge pressure, PCWP)

① 폐동맥의 최대한 깊은 곳에서 측정한 혈압: 폐정맥압의 근사치

② 증가: LV 부전, 체순환 obstruction을 시사

③ 감소: Hypovolemia 등을 시사

쇼크 시 인체는 BP = CO × SVR, 즉 BP = SV × HR × SVR 공식을 유지하기 위해 보상기전을 작동시킨다고 생각하면 이해하기 쉽다.

3) 각 쇼크의 병태생리

(1) 저혈량 쇼크(hypovolemic shock)

① 혈액 또는 체내 fluid의 소실 → 전신의 유효순환량 감소

② 유효순환량이 줄어 SV 감소

③ 보상기전으로 혈관수축을 통해 SVR 증가

④ 보상기전으로 HR 증가, 그러나 전체적인 CO는 감소

(2) 심인성 쇼크(cardiogenic shock)

① 심장 내부의 원인으로 혈액 박출이 감소 → SV 감소

② 보상기전으로 SVR 증가

③ 보상기전으로 HR 증가 or 서맥으로 인해 HR 감소 → 전체적 CO는 감소

④ 혈액량은 동일한데 LV의 CO가 감소하므로 혈액이 LV → LA → 폐정맥 순서로 정체되어 PCWP 상승 → 폐부종 등 발생 가능 (저혈량 쇼크와 감별 포인트)

(3) 폐쇄성 쇼크(obstructive shock)

① 심장 외부의 원인으로 venous return이나 혈액 박출이 감소 → SV 감소

② 보상기전으로 SVR 증가

③ 보상기전으로 HR 증가, 그러나 전체적인 CO는 감소

④ LV 쪽에 원인이 있다면 심인성 쇼크와 동일한 기전으로 PCWP 상승

(4) 분배성 쇼크(distributive shock)

① 모종의 원인(sepsis, anaphylaxis, neurogenic 등)으로 SVR 감소

② 보상기전으로 SV 증가

③ 보상기전으로 HR 증가 → HR 증가와 결합되어 CO 증가

4) 각 혈역학적 변수의 교정

(1) 혈액량: 수액 투여

(2) 심박출 능력(contractility): Inotrope

(3) SVR: Vasopressor

5) 쇼크 환자의 감시: 이밖에도 다양한 지표들이 쇼크 환자의 모니터링을 위해 이용될 수 있다.

맥박, 혈압, 의식 상태		임상적으로 가장 먼저 확인하는 징후
CVP	정상치: 5~10 cmH₂O	혈액량 평가 및 수액 치료의 monitoring에 사용되어 왔으나 최근 연구 및 지침에서는 해당 목적으로 CVP를 이용하는 것은 부적절하다고 언급하고 있음
Urine output	정상치: ≥ 0.5~1 mL/kg/hr	수액 치료의 monitoring
Capillary refill time	정상치: < 2 seconds (≒ 따뜻한 말초)	말초 관류의 지표
젖산, AST/ALT, Cr, troponin 등		정상 범위이거나 감소 추세이면 관류가 양호하다고 판단

2. 저혈량 쇼크(hypovolemic shock)

1) 원인

(1) 출혈: 외상, 위장관 출혈, 자궁외 임신 파열 등

(2) 위장관 소실: 구토, 설사 등

(3) 화상

(4) 다뇨: DKA, DI 등

2) 임상양상

(1) 초기: 혈관 수축 → 사지 차가워짐

(2) 출혈 지속: 빈맥, 빈호흡, 핍뇨 → 저혈압

3) 단계: 70kg 성인 남성 기준

분류	Class I	Class II	Class III	Class IV
출혈량 (mL)	≤ 750	750~1500	1500~2000	≥ 2000
출혈량 (%)	≤ 15	15~30	30~40	≥ 40
PR	< 100	> 100	> 120	> 140
BP	Normal	Normal	↓	↓
RR	14~20	20~30	30~40	> 35
Urine (mL/h)	≥ 30	20~30	5~15	Negligible
Mental status	Slightly anxious	Mildly anxious	Anxious/confused	Confuse/lethargic
수액요법	Crystalloid	Crystalloid	Crystalloid + blood	Crystalloid + blood

4) 치료: 혈장량 회복, 지혈

(1) IV crystalloid 투여(1^st)

① N/S: 0.9% 식염수

• 상대적으로 고장성(Na⁺ 154 mEq/L)

• 대량 투여 시 hyperchloremic acidosis의 위험성 있음

② Balanced crystalloid: 하트만용액, 링거젖산용액 등

• 최대한 전해질 수치들을 plasma에 맞게 맞춘 용액

• N/S보다 다소 비쌈

(2) 농축적혈구(2^nd): Hb < 7 g/dL, 출혈이 심할 경우, 수액 치료에 반응이 없을 경우(ex. 1~2 L의 crystalloid 투여에 반응 없는 경우)

* 심한 출혈에서 결정질액만 대량 투여하는 것은 수혈의 대안이 될 수 없다.

* ATLS 11판에서는 외상에 의한 출혈성 쇼크에서 crystalloid 투여를 최소화하고 가능한 한 조기에 혈액제제를 투여하도록 권고하고 있다.

(3) 지혈: 지속적 출혈이 있다면 원인에 따라 압박 지혈, 내시경적 지혈, 응급개복술을 통한 지혈 등을 시행해야 함

(4) 기타: Tranexamic acid(ex. 외상에 의한 출혈성 쇼크) 등

3. 심인성 쇼크(cardiogenic shock)

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