수혈의 원칙 및 부작용 - 혈액제제 투여 지침

(1) 목적: 부족한 혈액 성분(RBC, platelet, 응고인자 등)의 보충

(2) 전혈보다 성분수혈을 권고: 수혈 부작용을 최소화하기 위해

(3) 수혈 수칙

① 수혈 전 확인: 혈액제제와 환자 정보 확인 및 V/S 측정

② 수혈 중 확인: 15분간 관찰하며 V/S 최소 1회 측정, 이후 주기적 확인

③ 수혈 후 확인: 환자 정보 재확인 및 수혈경과 기록

(1) 수혈의 효과와 부작용, 적정 수혈, 대안에 대해 충분히 고려

(2) 환자 혹은 보호자에게 설명 후 동의서를 받음

(3) 모든 혈액제제는 필터를 통하여 주입

(4) 정맥주입용액의 동시 사용: 원칙적으로 불가

① 혼합 가능: N/S, 알부민용액, ABO 동형의 혈장, 일부 등장성 정질액

② 혼합 불가: 구연산염(citrate), 칼슘, 고장성 혹은 저장성 용액 (혈액응고가 발생할 수 있기 때문)

(1) 용혈성 부작용, 수혈 후 이식편대숙주병(GVHD), 혈액량과다증 등의 부작용 주의

(2) 철, vit B₁₂, 엽산, EPO 같은 특정 치료에 반응 + 환자가 안정적 + 단기간 내에 교정할 필요 없음 → 수혈 대신 특정 치료 우선

(3) 항상 들어맞지는 않지만 pRBC 1 unit은 환자의 Hb 수치를 1 g/dL 정도 올릴 수 있다.

(1) Hb < 7 g/dL

* 증상이 없고 안정된 만성 빈혈 환자에서는 7 g/dL보다 낮은 혈색소 수치를 수혈의 기준으로 삼을 수 있다.

(2) 순환기계 이상이 있는 만성 빈혈: 대부분 Hb < 8 g/dL

(3) > 30% 이상의 급성 실혈이 있는 경우: 중증외상 환자의 대부분

(1) 출혈 없는 안정상태: < 10,000~20,000/mm³

(2) 출혈 없는 불안정상태: < 20,000~50,000/mm³

(3) 일반적인 출혈 or 시술 or 수술: < 50,000/mm³

(4) 장기의 심각한 합병증을 유발할 수 있는 출혈 or 수술: < 100,000/mm³

① 다발성 외상

② CNS 손상

③ 망막출혈

④ 기타: 광범위한 유착박리, 혈종의 기도압박 우려 등

(1) 응고인자의 부족이나 와파린 치료에 의한 출혈의 지혈 목적 또는 출혈 예방 목적

(2) Vit. K 투여로 교정 가능하면 vit. K를 먼저 투여

(3) 수혈관련 급성폐손상(TRALI), 순환량 과다 부작용 주의

(1) 응고인자 결핍으로 인한 출혈

(2) PT > 정상 중간값 × 1.5배 (or INR ≥ 1.7)

(3) aPTT > 정상 상한값 × 1.5배

(4) 응고인자 결핍: 특히 V, XI

(5) 섬유소원(fibrinogen) < 100 mg/dL

(6) 혈장교환술(plasmapheresis)

(1) 섬유소원(fibrinogen) < 100mg/dL

(2) 응고인자 VIII(혈우병A), XIII 결핍증

(3) 폰빌레브란트병: DDAVP 후 2차 치료제(특히 type I의 경우)

* FFP와 동결침전제제 모두 투여가 가능하고 모두 효과적인 경우에는 동결침전제제를 FFP보다 우선 투여하도록 한다.

(1) 발열성 비용혈성 수혈반응 예방

(2) HLA 동종면역 예방

* 이식 예정인 경우라면 HLA 동종면역 예방을 위해 백혈구제거 혈액제제를 수혈하는 것이 적절할 수 있다.

* 백혈구제거 혈액제제는 GVHD 예방 목적으로 사용하는 것은 권고되지 않는다.

(1) TA-GVHD 예방: 공여자의 T 림프구 파괴 → 수혜자의 조직을 공격할 수 없음

(2) 특히 면역저하자, 혈연자간 수혈시 필수

(1) 아나필락시스 또는 반복적 심한 알레르기 수혈반응 예방

• 대략 70kg 성인이 5,000mL(=10단위) 이상의 pRBC 수혈이 필요한 경우

(1) 목적: 혈류와 혈압 및 산소운반능을 유지해 조직 손상을 막음

(2) 목표 Hb: 7~9g/dL

(3) 수혈 기준

① 신선 전혈(whole blood)

• 가장 이상적

• 그러나 각 성분마다 보관법이 달라 보관과정에서 각 성분의 기능이 감소

② pRBC : FFP : PLT = 1:1:1

• 생명을 위협하는 출혈 상황

• 1:1:1로 섞으면 실제로 전혈과 크게 다를 바가 없음

③ 각 적응증에 맞추어 PLT, FFP, cryoprecipitate 투여

(4) 환자의 혈액형 모름

• O, Rh^- 형의 pRBC 2 unit 응급수혈 → 이후 crossmatched 혈액 제제 투여

(5) Crystalloid 투여 제한하기

• 대량 수혈이 필요한 상황에서 crystalloid만 투여해서는 안 되며, 1~2 L 이상의 crystalloid가 필요하면 반드시 수혈을 시행할 것

* ATLS 10판에서는 외상 환자에서 1 L의 crystalloid 투여에 반응하지 않으면 혈액제제 투여가 필요하다고 권고했다. 한편, ATLS 11판에서는 1 L라는 정량적인 기준에 대한 언급 없이 crystalloid 투여를 최소화하고 가능한 한 조기에 혈액제제를 투여하도록 권고하고 있다.

• 대량 수혈 상황에서 crystalloid:pRBC 비율이 1.5:1를 초과하면 합병증 위험이 유의미하게 증가함

(6) 혈액제제의 사용을 줄일 수 있는 약물 병용: DDAVP(항혈소판제 복용 중인 경우), tranexamic acid(TXA) 등

• DDAVP는 아스피린과 클로피도그렐 같은 항혈소판제의 작용을 줄여줌

• TXA는 출혈 발생 시점으로부터 3시간 이내에 투여 시작해야 함

(1) Coagulopathy: 혈액 희석 → PLT, 응고인자 농도 감소 → DIC로 진행 가능

(2) Hypothermia: 혈액 냉장보관, 산증을 악화시킬 수 있음

• 37˚C로 혈액을 가온해서 수혈하면 예방할 수 있음

(3) Metabolic alkalosis: 첨가물인 citrate가 간에서 대사되며 염기로 전환 → 산소 운반능 감소

(4) Hypocalcemia: 응고억제제인 citrate가 Ca 농도 감소시킴

• 대량 수혈을 시행할 때에는 염화칼슘이나 칼슘글루코네이트 같은 칼슘 제제를 함께 투여해야 함

(5) Hyperkalemia: 혈액 성분제제를 보관하며 세포가 lysis되어 세포 내에 있던 포타슘이 나와서 발생함

(6) 기타 일반 혈액 성분제제 수혈의 부작용: 감염, 용혈, 폐기능 장애