수술 환자의 신진대사 - 소화관 영양과 경정맥 영양

(1) Ileus 줄임: 소화관 혈류 활성화 + 장상피세포 tight junction 유지

(2) 면역 증진: IgA 분비 + normal flora 발효를 도움 → C. difficile 등의 병원균 억제

(1) 코 경유

① 비위관(nasogastric tube, NG tube)

② 비십이지장관(nasoduodenal tube), 비공장관(nasojejunal tube)

(2) 복부 경유

① 위루(gastrostomy, 위창냄술)

② 공장루(jejunostomy, 빈창자창냄술)

(1) 의식저하, 중증 삼킴곤란, 중증 상부위장관 기능장애

(2) 식욕부진, 인지기능저하, 섬망, 잦은 오심/구토 등

(3) 종류의 선택

① 코 경유: 경구 섭취 불가능 기간 1~2일 ~ 4주 이내

② 복부 경유: 경구 섭취 불가능 기간 4주 이상

* 흡인(aspiration) 위험, 위마비, 역류 증상 등이 있을 경우 비위관보다는 비십이지장관이, 위루보다는 공장루가 더 선호된다.

(1) 소화관의 구조적 장애

① 장폐색

② 장허혈

③ 장피부누공(enterocutaneous fistula)

(2) 소화관의 기능적 장애

① 난치성 구토 혹은 설사

② 중증 흡수장애 등

(3) 기타: 복막염, 위장관 출혈, 혈역학적 불안정, 고용량의 vasopressor 사용 중인 경우, 중증 응고장애 등

* Vasopressor 사용 시 위장관계 관류가 줄어들게 되기 때문이다.

(1) 설사: 주입 방법 조절(ex. 연속 주입으로 변경, 주입 속도 줄이기), 고삼투성 영양액 사용 피하기 등

(2) 위배출 지연: Prokinetics 사용 고려

(3) 폐 흡인: 경장 영양 시 상체를 올리기

(4) 대사적 합병증: 탈수, 전해질 불균형 등 (고삼투성 용액 투여로 인해 발생)

(5) 기타: 변비, 고혈당, 관 관련 문제(삽입부 자극, 감염, 부적절한 위치, 위치 이동, 막힘) 등

(1) 중증 화상일 때에도 경장 영양이 가능하다면 소화관 영양이 우선

(2) 7일 이내에 full diet가 가능한 경우에는 소화관 영양을 하지 않을 수 있음

(1) 위장관이 기능을 하지 못할 때 혈류로 바로 영양소를 공급

(2) 경장영양보다 비용↑ + 합병증 위험 ↑ → 가능한 경우 경장영양 사용

(3) Fluid 공급을 견딜 수 있는 혈역학적 안정이 기본 전제

• CHF, 폐질환, 당뇨, 대사질환에서 TPN 조심해야 함

(1) 중심정맥관

① 소화관 영양의 금기증이 있거나 소화관 영양으로 충분히 영양을 공급하지 못할 때 사용

② 1~2주 보다 긴 기간동안 사용 예정일 경우

* 정맥으로만 영양을 공급하는 경우 대부분 삼투압이 높고 (> 1200 mOsm/L) 양이 많아 가능한 중심정맥관으로 공급해야 한다.

(2) 말초정맥관

① 중심정맥관 사용 불가할 경우: 카테터 패혈증 등

② 1~2주 이내만 사용하는 경우

③ 낮은 삼투압 제제만 가능 (< 850 mOsm/L)

* 원래 영양 공급은 중심정맥관으로 해야 하지만 불가피한 경우 혹은 짧은 기간만 사용할 경우 말초정맥관으로 영양 공급을 보조하기도 한다.

(1) 대사적 합병증

① 과영양증후군: 지방과다 → 지방간, 단백질과다 → BUN↑

② 고혈당(m/c) / 저혈당: 대사 스트레스에 의한 인슐린 저항성 증가^*

③ 전해질, 산-염기 불균형, 미량 원소 결핍 등

(2) 기계적 합병증

① 정맥 / 공기 색전증

• 쇄골하정맥 혈전시 카테터 삽입과 동측 상지 부종과 통증

• 진단: Duplex USG, venography

• 치료: 카테터 제거 및 항응고제

② 카테터 관련 감염: 발생시 혈액배양검사 + 카테터 제거 → 항생제 치료

(3) 위장관 합병증: 간기능장애, 담낭염, 세균 전위 가능