수술 환자의 신진대사 - 소화관 영양과 경정맥 영양

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언제나 소화관 영양을 경정맥 영양보다 우선 고려한다. 일반적으로 소화관 영양을 적용하기 어려운 경우에 한해 경정맥 영양을 적용한다. 소화관 영양의 종류별 적응증과 금기증을 잘 알아두어야 한다.

1. 경장영양(enteral nutrition, EN)

금기가 아니라면 가능한 조기에 소화관 영양을 시작하는 것이 좋다. 3일 이내 경구 섭취가 불가능할 것으로 보이는 모든 환자는 경장영양 지원 대상이다.

1) 장점

(1) Ileus 줄임: 소화관 혈류 활성화 + 장상피세포 tight junction 유지

(2) 면역 증진: IgA 분비 + normal flora 발효를 도움 → C. difficile 등의 병원균 억제

2) 종류

(1) 코 경유

① 비위관(nasogastric tube, NG tube)

② 비십이지장관(nasoduodenal tube), 비공장관(nasojejunal tube)

(2) 복부 경유

① 위루(gastrostomy, 위창냄술)

② 공장루(jejunostomy, 빈창자창냄술)

3) 적응증: 경구 섭취 불가능

(1) 의식저하, 중증 삼킴곤란, 중증 상부위장관 기능장애

(2) 식욕부진, 인지기능저하, 섬망, 잦은 오심/구토 등

(3) 종류의 선택

① 코 경유: 경구 섭취 불가능 기간 1~2일 ~ 4주 이내

② 복부 경유: 경구 섭취 불가능 기간 4주 이상

* 흡인(aspiration) 위험, 위마비, 역류 증상 등이 있을 경우 비위관보다는 비십이지장관이, 위루보다는 공장루가 더 선호된다.

4) 금기증

(1) 소화관의 구조적 장애

① 장폐색

② 장허혈

③ 장피부누공(enterocutaneous fistula)

(2) 소화관의 기능적 장애

① 난치성 구토 혹은 설사

② 중증 흡수장애 등

(3) 기타: 복막염, 위장관 출혈, 혈역학적 불안정, 고용량의 vasopressor 사용 중인 경우, 중증 응고장애 등

* Vasopressor 사용 시 위장관계 관류가 줄어들게 되기 때문이다.

5) 합병증

(1) 설사: 주입 방법 조절(ex. 연속 주입으로 변경, 주입 속도 줄이기), 고삼투성 영양액 사용 피하기 등

(2) 위배출 지연: Prokinetics 사용 고려

(3) 폐 흡인: 경장 영양 시 상체를 올리기

(4) 대사적 합병증: 탈수, 전해질 불균형 등 (고삼투성 용액 투여로 인해 발생)

(5) 기타: 변비, 고혈당, 관 관련 문제(삽입부 자극, 감염, 부적절한 위치, 위치 이동, 막힘) 등

6) 기타

(1) 중증 화상일 때에도 경장 영양이 가능하다면 소화관 영양이 우선

(2) 7일 이내에 full diet가 가능한 경우에는 소화관 영양을 하지 않을 수 있음

소화관 영양 금기증

소화관의 기계적 장애

• 장폐색

• 장허혈

• 장피부누공(enterocutaneous fistula)

• Inability to gain access to GI tract

소화관의 기능적 장애

• 난치성 구토 혹은 설사

• 중증 흡수장애 등

기타

• 복막염

• 위장관 출혈

• 혈역학적 불안정성

• Vasopressor 사용

• 중증 응고장애

2. 경정맥영양(total parenteral nutrition, TPN)

1) 개요

(1) 위장관이 기능을 하지 못할 때 혈류로 바로 영양소를 공급

(2) 경장영양보다 비용↑ + 합병증 위험 ↑ → 가능한 경우 경장영양 사용

(3) Fluid 공급을 견딜 수 있는 혈역학적 안정이 기본 전제

• CHF, 폐질환, 당뇨, 대사질환에서 TPN 조심해야 함

2) 종류 및 특징

(1) 중심정맥관

① 소화관 영양의 금기증이 있거나 소화관 영양으로 충분히 영양을 공급하지 못할 때 사용

② 1~2주 보다 긴 기간동안 사용 예정일 경우

* 정맥으로만 영양을 공급하는 경우 대부분 삼투압이 높고 (> 1200 mOsm/L) 양이 많아 가능한 중심정맥관으로 공급해야 한다.

(2) 말초정맥관

① 중심정맥관 사용 불가할 경우: 카테터 패혈증 등

② 1~2주 이내만 사용하는 경우

③ 낮은 삼투압 제제만 가능 (< 850 mOsm/L)

* 원래 영양 공급은 중심정맥관으로 해야 하지만 불가피한 경우 혹은 짧은 기간만 사용할 경우 말초정맥관으로 영양 공급을 보조하기도 한다.

3) 합병증

(1) 대사적 합병증

① 과영양증후군: 지방과다 → 지방간, 단백질과다 → BUN↑

② 고혈당(m/c) / 저혈당: 대사 스트레스에 의한 인슐린 저항성 증가*

③ 전해질, 산-염기 불균형, 미량 원소 결핍 등

(2) 기계적 합병증

① 정맥 / 공기 색전증

• 쇄골하정맥 혈전시 카테터 삽입과 동측 상지 부종과 통증

• 진단: Duplex USG, venography

• 치료: 카테터 제거 및 항응고제

② 카테터 관련 감염: 발생시 혈액배양검사 + 카테터 제거 → 항생제 치료

(3) 위장관 합병증: 간기능장애, 담낭염, 세균 전위 가능

<영양 공급 경로 선택 요약>

3. 영양실조(Malnutrition)

1) 개요

(1) 입원 환자의 50% 가량은 영양소가 충분히 공급되지 못한 상태

(2) 단백질 결핍, 열량 결핍, 과도한 열량 소모, 충분하지 않은 열량 공급 등이 원인

2) 병태생리

(1) 기아(starvation): 열량 공급이 metabolic demand를 충분히 만족시키지 못하는 상태

(2) 대사 이상(metabolic dysfunction): 영양소를 효과적으로 대사하지 못하여 체내의 즉각적인 필요를 충족하지 못하는 상태

3) 미량원소 결핍

미량원소

결핍증

외과적 관련성

구리

골형성 저해, 포도당 내성, 빈혈, 호중구감소증, 백혈구감소증, 피부/모발의 색소 침착

상당한 양의 창상 삼출물

소아 화상 환자에서 구리/아연 부족이 나타날 수 있음

철

빈혈, 구각염, 설염, 탈모, 손톱 갈라짐, 스푼형 손톰, 창백, 조직 저산소증, 운동 시 호흡곤란, 심비대

결핍 시 감염에 취약해짐, 추위 불내성

빈혈, 출혈로 인해 철 결핍 발생 가능

마그네슘

오심, 근육 약화, 과민성(irritability), 정신 착란

결핍 시 부정맥 발생 가능, 신경계의 irritability 증가, 강직성 경련(tetany)

셀레늄

성장 지연, 근육 통증 및 약화, 근병증, 심장병증

결핍 시 갑상샘 호르몬 대사에 영향, 혈청 글루타치온 증가

세포 매개 면역에서 중요 역할 수행

아연

탈모, 피부염, 성장장애, 성 성숙 지연, 고환 위축, 식욕 감소, 후각 및 미각 예민도 감소, 우울, 설사

결핍 시 창상 치유 지연

칼슘

골다공증

결핍 시 저혈압, 체액 및 혈압 조절 불능, 부갑상선 호르몬 저항성, 부정맥 유발

비타민 A

피부염, 야맹증, 건성안(각막건조증), 호흡기 질환(폐렴, 기관지형성이상), 장 상피 기능 저하

상피 재생 및 상처 치유에 필수, Helper T 세포 활성 감소 및 mucous 분비 저하 유발

비타민 D

골감소증

결핍 시 골 무기질 감소 및 골다공증 유발

비타민 E

혈소판 응집 증가, 적혈구 수명 단축, 용혈성 빈혈, 신경 이상, 혈청 크레아티닌 감소, 과도한 크레아틴뇨

만성 지방변증 및 신경퇴행 유발

비타민 K

멍, 출혈

장기 항생제 치료와 관련, 지방 유화 성분이 없는 TPN 사용, 흡수 장애 시 결핍 발생

비타민 B1 (티아민)

각기병, 젖산산증, 식욕부진, 피로, 말초신경병증, 베르니케-코르사코프 증후군, 심비대

영양 고갈된 환자가 급격한 탄수화물 공급을 받을 경우 결핍 위험 증가

비타민 B5 (판토텐산)

피로, 수면 장애, 오심, 복부 경련, 구토, 설사, 근육 경련, 정신 우울, 저혈당

결핍 시 상처 치유 지연 및 피부 이식 실패 가능

비오틴

설염, 피부염, 창백함, 탈모

장기간 TPN 사용, 알코올 중독, 위 절제술 후 결핍 가능

비타민 C

피로, 식욕부진, 근육통, 괴혈병

조직 재생 및 콜라겐 합성에 필수

4) 영양재개증후군(Refeeding syndrome)

(1) 장기간 영양 결핍이 있던 환자에서 급격한 영양 공급을 시작할 때 나타날 수 있는 증후군

(2) 검사결과: Hypophosphatemia, hypomagnesemia, hypokalemia, thiamine deficiency 등

(3) 예방: 전해질 장애를 교정하고 비타민 B를 투여하며 소량부터 천천히 feeding 시작

5) 영양 결핍 환자에서 수술 전 영양 지원

(1) 정규 수술 시행 예정인 환자에서 다음 조건 중 하나 이상을 만족하면 수술 전 영양 지원이 필요함

① Serum album < 3.0 g/dL

② BMI < 18.5 kg/m2

③ 6개월 사이에 설명되지 않는 >10%의 체중 감소

④ 지난 주에 비해 60% 미만으로 영양 섭취 중인 경우

(2) 경장영양으로 충분한 영양 공급량을 달성할 수 있다면 경장영양을 시행하고, 그렇지 않다면 경정맥영양도 고려해야 함

Harrison 21e, pp.2539-2546

Sabiston 21e, pp.107-109