수술 전 처치 - 수술 전 처치

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수술은 환자 개인의 삶에 있어서 매우 큰 사건이며, 신체적으로도 많은 변화를 동반하며, 이 중 출혈 등 몇몇은 심각한 합병증으로 환자의 예후에 큰 영향을 끼칠 수 있다. 본 단원에서는 환자의 기저질환이나 약물력에 따라 수술 전 시행해야 하는 조치들에 대해 다룬다. 특히 항혈전 약물을 제제별로 언제 끊어야 하는지, 수술 전 출혈 및 혈전 가능성에 대한 검사 해석과 조치가 많이 출제된다.

1. Operability 평가 및 수술 전후 약물 관리

약물	중단 시점
ACEi/ARB	• 1일 전 중단 (과거에는 적어도 수술 당일 아침에는 복용 중단을 권고했으나 현재는 상반되는 증거가 있고, 특히 심부전 환자의 경우 수술 전후로 ACEi/ARB를 유지하는 것이 적절할 수 있음)
BB, CCB, 항부정맥제	• 당일까지 투여
기관지확장제	• 당일까지 투여
PPI, H2 blocker	• 당일까지 투여
Insulin	• 당일까지 투여 (intermediate-acting)
경구혈당강하제	• 당일까지 투여 (Metformin은 당일 중단, SGLT2i는 수술 3~4일 전 중단)
갑상샘 약물	• 당일까지 투여
스테로이드	• 당일까지 투여 (& 증량)
여성호르몬 관련	• 경구피임약, HRT: 3~4주 전 중단 • Tamoxifen: 2주 전 중단 • Raloxifene: 3일 전 중단 • DVT 위험이 낮으면 중단이 반드시 필요한 것은 아님
항혈소판제	• Aspirin: 7일 전 중단 • Clopidogrel: 5일 전 중단
항응고제	• DOAC: 1~2일 전 중단 (종류에 따라 차이 있음) • Warfarin: 5일 전 중단 • UFH: 4~6시간 전 중단 • LMWH: 24시간 전 중단
NSAIDs	• 수술 1~2일 전 중단

1) 심혈관계

(1) 합병증 발생 고위험군: MI, 중등도~중증 HF, 폐고혈압, 중증 AS → 심초음파 시행

(2) 정규수술

① 심혈관질환 위험요인(-): 수술 진행

② 심혈관질환 위험요인(+) & 합병증 위험도 낮음 & 전신상태 양호: 수술 진행

③ 심혈관질환 위험요인(+) & 관상동맥질환 의심: 관상동맥질환 치료 후 수술

(3) 응급수술: 수술 진행

(4) 약물

① BB, CCB, 항부정맥제: 수술 당일까지 투여

* 특히 허혈성 심질환의 과거력이 있거나, 허혈성 심질환의 위험 인자가 있으며 고위험 수술을 받아야 하는 경우 수술 전 BB 투여가 권고된다.

② ACEi, ARB: 수술 1일 전까지 투여

2) 호흡기

(1) 합병증 발생 고위험군: COPD, asthma 등 → PFT, airway 평가 시행

(2) 약물: 흡입 기관지확장제 - 수술 당일까지 투여

3) 소화기

(1) 합병증 발생 고위험군: 만성간염, 간경변 → Child-Pugh score 등 간기능 평가

(2) 약물: PPI 등 항궤양성 약물 - 수술 당일까지 투여

4) 내분비

(1) 합병증 발생 고위험군: DM, 갑상샘 이상, 부신기능저하증 등

① Hyper/hypothyroidism: 정규수술은 TFT 교정 후 시행

② 부신기능저하증: Steroid replacement 증량

③ 갈색세포종: α-blocker 전처치 후 시행

(2) 약물

① Insulin: 수술 당일까지 투여(중기작용 인슐린으로)

② 경구혈당강하제: 수술 당일까지 투여(SGLT2i는 3~4일 전 중단, metformin은 수술 당일 중단)

③ 갑상샘 관련 약물: 수술 당일까지 투여

④ Steroid replacement: 수술 당일까지 투여

⑤ 여성호르몬 관련 제제: DVT 위험이 낮은 경우 당일까지 투여 가능

• Estrogen 함유 경구피임약, HRT: 수술 3~4주 전까지 투여

• Tamoxifen: 수술 2주 전까지 투여

• Raloxifene: 수술 3일 전까지 투여

5) 항혈소판제(antiplatelet)

(1) 출혈을 최소화하기 위해 심혈관질환 위험도에 따라 중단할 수 있음

① Aspirin, prasugrel: 수술 7일 전까지 투여

② Clopidogrel, ticagrelor: 수술 5일 전까지 투여

(2) 아래의 경우에는 antiplatelet 유지한 채로 수술 진행

① 응급수술: 5~10일의 약물 중단 기간을 기다릴 수 없는 경우

② PCI 이후 정규수술: Dual antiplatelet therapy의 최소 기간이 경과한 후 시행

• Bare metal stent: 30일

• Drug-eluting stent: 6개월

6) 항응고제(anticoagulant)

(1) NOAC: 수술 1~2일 전까지 투여

(2) Warfarin: 수술 5일 전까지 투여 + 수술 당일 PT 확인

(3) Warfarin의 bridging therapy

① 혈전 위험이 매우 높은 환자는 warfarin을 중단하는 5일 동안에도 위험할 수 있음 → 5일간 heparin 투여

② 따라서 혈전 event를 예방하기 위해 아래 둘 중 하나를 시행

• Low-molecular weight heparin: 수술 24시간 전까지 투여

• Unfractionated heparin: 수술 4~6시간 전까지 투여

2. 수술 전 수혈

* 자세한 내용은 ‘혈액제제 투여 지침’ 단원 참고

pRBC

• Hb < 7g/dL

• Hb < 8g/dL + 심혈관계 질환

• 중증 외상환자

PLT

• 출혈 없는 안정상태: < 10,000~20,000/mm³

• 출혈 없는 불안정상태: < 20,000~50,000/mm³

• 일반적인 출혈 or 시술 or 수술: < 50,000~100,000/mm³

• 장기의 심각한 합병증을 유발할 수 있는 출혈 or 수술: < 100,000/mm³

FFP

• 응고인자 결핍으로 인한 출혈

• PT > 정상 중간값 × 1.5배 (or INR ≥ 1.7)

• aPTT > 정상 상한값 × 1.5배

• 응고인자 결핍: 특히 V, XI

• 섬유소원(fibrinogen) < 100 mg/dL

• 혈장교환술(plasmapheresis)

3. 감염 예방

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