외상 - 외상의 응급처치

(1) Primary survey: xABCDE(control of external eXsanguinating hemorrhage, Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure)

• 치명적인 손상을 빠르게 판별하고 즉각적으로 처치하는 것을 목표로 함

• 가능하다면 A~E를 동시에 진행하도록 하고, 의료진이 부족하다면 순서대로 진행할 것

• "x" before ABC: 개방된 상처에서 막대한 출혈이 있다면 압박, packing, 지혈대 등을 통한 응급 지혈술을 최우선적으로 시행해야 함

* 이전 지침에서는 압박, packing 등을 통한 응급 지혈술을 'Circulation' 항목에서 제시하고 있었으나, ATLS 11판에서는 이를 'x(control of external exsanguinating hemorrhage)' 항목으로 독립시켰고, 그 어떤 것보다도 가장 우선적으로 시행하도록 권고하고 있다.

(2) Adjuncts to the primary survey: 다음 항목들을 포함함

① 모니터링(ECG monitoring, pulse oximetry, RR, capnography), ABGA

② Serial P/E

③ 진단적 검사: FAST, eFAST, DPL

④ CXR, pelvis X-ray

• CXR와 pelvis X-rays를 제외한 X선 검사는 adjuncts to the primary survery에 포함되지 않음

* C-spine x-ray는 ATLS 8판까지는 adjuncts to the primary survey에 포함되었으나, 9판부터는 포함되지 않는다.

⑤ 비위관 삽입, 도뇨관 삽입

* 도뇨관을 삽입을 통해 소변 검체를 얻을 수 있고, routine urine analysis를 시행할 수 있다.

⑥ 인터벤션: IV/IO access, pelvic stabilization, selected extremity splinting, cervical spinal motion restriction

* IV access를 획득하는 과정에서 혈액 검체를 얻을 수 있고, 기본적인 lab을 시행할 수 있다.

(3) Re-evaluation

(1) Secondary survey: 자세한 병력 청취, 수상 기전 파악, 전신 신체 진찰(head-to-toe), 포괄적이고 체계적인 신경학적 검사 시행

* 병력 청취 시에는 AMPLE(Allergies, Medications currently used, Past illness/Pregnancy, Last meal, Events/Environmental related to injury)를 확인하도록 한다.

* 1차 평가에서도 기본적인 신경학적 검사를 시행하지만, 이보다 포괄적이고 체계적인 신경학적 검사를 2차 평가에서 시행하도록 한다.

(2) Adjuncts to the secondary survey: Lab 결과 확인 ± 추가 lab 시행, 수상 기전에 따른 X선, CT/MRI 시행 등

(3) 다른 의료기관으로의 전원 필요성 검토

(1) 기도 내 이물질

(2) 상악골, 안면 골절(maxillofacial fracture)

(3) 심한 drooling 및 구강/인두 내 출혈

(1) 기도를 최대한 열어놓되, 이 과정에서 경추의 움직임을 최소화해야 함

(2) 척수 손상이 의심되는 모든 경우: neck collar 등을 이용한 cervical spinal motion restriction

• 의식 변화가 있는 경우, 신경학적 이상이 있는 blunt trauma 등에서 경추 보호가 필요함

• 척수 손상이 의심되지 않는 관통상에서 routine immobilization은 불필요함

* 이전에는 경추 고정(spinal immobilization)이라는 용어를 사용했으나, 최근 개정된 지침에서는 경추 운동 제한(cervical motion restriction)이라는 용어를 사용하고 있다.

(1) Oral / nasal airway: 호흡이 불규칙하거나 저하될 때

① Oral: Gag reflex가 존재할 때 힘듦

② Nasal: Basal skull 골절 시 금기 (두개골 내로 airway가 들어갈 수 있음)

(2) 기관삽관: Glasgow coma scale(GCS) 3~8점일 때 대개 필요함

① Rapid-sequence intubation: 삽관 전 다음 약물 투여

• 진정제: Etomidate, propofol 등

• 근마비제: Succinylcholine, rocuronium 등

② 삽관이 어려울 때 윤상갑상연골절개술 고려

(3) 윤상갑상연골절개술(cricothyroidotomy)

① 적응증

• 심한 상악골-안면 골절: 부종, 출혈 등에 의해 기관 삽관이 어려움

• 출혈, 이물이 삽관 시야를 방해하는 경우

• 기관삽관이 실패한 경우

• 후두부종 등으로 기도 내부 구조의 변화가 있을 경우

• 목이 짧고 두꺼운 경우 등 신체 구조상 기관삽관이 어려운 경우

② 위치: Cricothyroid membrane

(4) 기관절개술(tracheostomy)

① Larynx, trachea 손상으로 cricothyroidotomy가 불가능할 때 시행

② 오래 걸리고, inf. thyroid v. 등 주변 구조물이 존재해 응급으로는 보통 시행하지 않음

(1) 긴장성 기흉(tension pneumothorax)

① 진찰 결과: 저혈압, 목정맥 확장, 타진 공명음, tracheal deviation

② 치료: 우선 needle thoracostomy → 이후 즉시 가슴관 삽입

(2) 개방성 기흉(open pneumothorax)

① 진찰 결과: 청진 마찰음(crepitus), 흉부 외부 상처

② 치료: 3면 밀봉 드레싱(occlusive dressing) → 한쪽을 열어두어 흡기 시엔 닫히고 호기 시엔 열리게 함

(3) 대량 혈흉(massive hemothorax)

① 진찰 결과: 저혈압, 타진 둔탁음, tracheal deviation

② 치료: 가슴관 삽입 → 출혈이 심하면 수술(VATS or 개흉술) 고려

(4) 동요가슴(flail chest)

① 진찰 결과: 호흡시 골절된 부분이 정상 흉곽과 반대의 움직임을 보임

② 치료: 산소 공급 → 기관삽관 + 기계환기를 통한 내부공기안정법(internal pneumatic stabilization)

(1) 신체진찰

① 의식수준 확인: 뇌혈류의 간접적 지표

② 피부색 시진: 특히 입술, 손톱 밑이 창백한지 확인

③ 사지 맥박 촉진: 맥박의 강도, 빠르기 등 확인

(2) 출혈의 분류

* 체중 70kg 환자로, 손상 전 순환 혈량이 5L라고 가정

* 출혈시 먼저 맥박이 올라가고, 그 이후 혈압이 떨어진다는 것을 알아야 한다.

(1) 투여경로 확보

① 말초정맥관 2개: 가장 우선해서 확보 시도

② 골내 주사(intraosseous, IO): IV 확보 실패시

③ 중심정맥관: 말초정맥관 확보가 어렵거나 말초정맥의 proximal 부분이 손상되었을 때 확보

(2) 수액 투여

① Crystalloid (Ringer’s lactate 등) 투여

• 외상성 출혈 환자에서 가능한 crystalloid 투여량을 최소화하는 것이 적절함

② 조기 응급 수혈

* ATLS 10판에서는 외상 환자에서 1 L의 crystalloid 투여에 반응하지 않으면 혈액제제 투여가 필요하다고 권고했다. 한편, ATLS 11판에서는 1 L라는 정량적인 기준에 대한 언급 없이 crystalloid 투여를 최소화하고 가능한 한 조기에 혈액제제를 투여하도록 권고하고 있다.

③ 대량수혈: 응고장애를 예방하기 위해 pRBC:PLT:FFP = 1:1:1 비율로 수혈

(1) 외부 출혈: 손으로 압박, 압박붕대, hemostatic dressing, tourniquet 등 활용

• 생명을 위협하는 심한 출혈의 경우 'ABC' 단계 이전에 이 조치가 시행되어야만 함("x" before ABC)

(2) Tranexamic acid: 3시간 이내에 가능한 한 빨리 투여 시작

(3) Acidosis, 저체온증 교정: 교정되지 않으면 응고장애 심화

* Coagulopathy, acidosis, hypothermia는 lethal triad의 구성요소다.

(4) Pelvic stabilization(ex. pelvic girdle), extremity splinting 등: 출혈량 감소 및 지혈을 위해 시행될 수 있음

• 혈역학적으로 불안정하고 골반 골절이 의심되는 경우 pelvic stabilization 시행이 필요함

(1) 해석

① 경도 손상: 13~15점

② 중증도 손상: 9~12점

③ 중증 손상 ~ 혼수: 3~8점

(2) 순식간에 의식저하가 발생할 수 있으므로 지속적, 반복적 평가

(3) E, V, M 전체를 평가하기 어려울 경우 M만 평가하기도 함

① 척수 손상이 의심되는 환자가 저혈압인 경우 neurogenic shock 가능성이 있음 (참고: 척수 손상)

* 그러나 Neurogenic shock라고 속단하기 전에 hemorrhagic shock 가능성을 배제해야 한다. 저혈압이 hemorrhagic shock에 의해 발생한 것일 수 있고, hemorrhagic shock와 neurogenic shock가 동시에 발생할 수도 있기 때문이다.

② Dermatome과 myotome에 대한 구체적인 평가는 secondary survey에서 시행